Biomedpark · Pädiatrische Pneumologie

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Anamnesebogen für Eltern

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Stammdaten des Kindes

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

weiblich männlich divers

Körpergewicht (kg) aktuell

Körpergröße (cm) aktuell

Name Erziehungsberechtigte(r)

Telefon / E-Mail

Grund der heutigen Vorstellung / Überweisung

Zuweisender Arzt / Praxis (falls bekannt)

Beschwerden bestehen seit (ungefähr)

Schwangerschaft & Geburt

Viele Lungenerkrankungen im Kindesalter haben angeborene oder perinatale Ursachen – diese Angaben helfen bei der Einordnung.

Geburt in SSW (Schwangerschaftswoche)

Frühgeburt? (< 37 SSW)

Ja Nein

Beatmung / CPAP direkt nach der Geburt?

Ja Nein Unbekannt

Falls ja: wie lange (Tage/Wochen)?

Sauerstoffbedarf länger als 28 Tage nach Geburt?

Ja Nein Unbekannt

Surfactant-Gabe erhalten?

Ja Nein Unbekannt

Geburtsgewicht (g)

Geburtsmodus

Spontan / vaginal Geplanter Kaiserschnitt Notfall-Kaiserschnitt

Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft?

Ja Nein Unbekannt

Neugeborenen-Screening auffällig? (z. B. Mukoviszidose-Screening)

Ja Nein Unbekannt

Welcher Befund / welche weitere Abklärung erfolgte?

Husten

Hat Ihr Kind Husten?

Ja Nein Gelegentlich

Art des Hustens (Mehrfachauswahl)

Trocken Feucht / produktiv Bellend Stakkato / anfallsartig

Wann tritt der Husten vor allem auf? (Mehrfachauswahl)

Nachts Morgens beim Aufwachen Bei Anstrengung / Sport Beim Essen / Trinken Saisonal (Pollenzeit) Ganztägig, unabhängig

Auslöser / Verstärkung (Mehrfachauswahl)

Kalte Luft Zigarettenrauch Erkältung / Infekt Lachen / Weinen Haustiere Kein erkennbarer Auslöser

Störung durch den Husten (0 = keine Beeinträchtigung, 10 = sehr starke Beeinträchtigung)

Bitte die typische Beeinträchtigung einstellen, z. B. Schlafstörung oder Einschränkung im Alltag durch den Husten.

Als „chronisch" gilt Husten, der länger als 4 Wochen anhält. Ein feuchter, produktiver Husten weist eher auf eine behandlungsbedürftige Atemwegserkrankung hin als ein rein trockener Husten und sollte aktiv abgeklärt werden.

Atemnot, Giemen & pfeifende Atmung

Hat Ihr Kind schon einmal pfeifend/giemend geatmet?

Ja Nein Gelegentlich

Atemnot bei körperlicher Belastung?

Ja Nein Weiß nicht

Wodurch wird das Giemen/Pfeifen ausgelöst? (Mehrfachauswahl)

Erkältung / Virusinfekt Anstrengung / Sport Allergene (Tiere, Pollen, Hausstaub) Lachen / Weinen / Aufregung Kalte Luft Kein erkennbarer Auslöser

Sichtbare Einziehungen beim Atmen beobachtet? (Rippen, Hals)

Ja Nein

Bereits blaue Lippen / Zyanose beobachtet?

Ja Nein

Schweregrad der Atemnot (0 = keine, 10 = sehr stark)

Wurde bereits die Diagnose Asthma gestellt?

Ja Nein

Erhält Ihr Kind aktuell eine Inhalationstherapie?

Ja Nein

Welche Sprays/Inhalatoren, wie oft?

⚠ Bitte sofort Notaufnahme aufsuchen bei: Deutlicher Atemnot mit Einziehungen · bläulichen Lippen (Zyanose) · Trinkverweigerung durch Atemnot · fehlendem Ansprechen auf das Notfallspray · starker Erschöpfung. Warten Sie nicht auf diesen Termin.

Stridor, Atemgeräusche & Atemwegsinfekte

Pfeifendes Geräusch beim Einatmen (Stridor)?

Ja Nein

Seit wann? Wann verstärkt (Aufregung, Rückenlage, Fütterung)?

„Bellender" Husten mit Heiserkeit (Pseudo-Krupp)?

Ja Nein Einmalig

Anzahl Atemwegsinfekte pro Jahr (ungefähr)

Anzahl bisheriger Lungenentzündungen (Pneumonien)

Krankenhausaufenthalt wegen Atemwegserkrankung?

Ja Nein

Wo / wann / warum?

Bei wiederholten Pneumonien: immer gleiche Lungenregion betroffen?

Ja Nein Unbekannt / entfällt

Wiederholte Lungenentzündungen in der immer gleichen Lungenregion können auf einen übersehenen Fremdkörper, eine anatomische Besonderheit oder Bronchiektasen hinweisen und sollten gezielt abgeklärt werden.

Schlaf & nächtliche Atmung

Schnarcht Ihr Kind?

Ja, regelmäßig Gelegentlich (z. B. bei Erkältung) Nein

Beobachtete Atempausen im Schlaf?

Ja Nein

Unruhiger Schlaf / häufiges nächtliches Erwachen?

Ja Nein

Mundatmung tagsüber auffällig?

Ja Nein

Bettnässen, obwohl vorher trocken? (sekundäre Enuresis)

Ja Nein Entfällt

Tagesverhalten (Mehrfachauswahl)

Tagesmüdigkeit Konzentrationsprobleme Hyperaktivität Morgendliche Kopfschmerzen Keine Auffälligkeiten

Wachstum, Ernährung & Allgemeinzustand

Gewichtsentwicklung in letzter Zeit

Zugenommen Stabil Abgenommen Unbekannt

Gedeihstörung / Wachstumsverzögerung?

Ja Nein Unbekannt

Appetit Ihres Kindes

Normal Reduziert Sehr reduziert

Stuhlgang auffällig? (fettig, übelriechend, voluminös)

Ja Nein Unbekannt

Aktuell vorhandene Begleitsymptome (Mehrfachauswahl möglich)

Trommelschlegelfinger / Uhrglasnägel Wiederholtes Fieber Nachtschweiß Chronischer Schnupfen / Sinusitis Nasenpolypen Häufige Mittelohrentzündungen Hautausschlag / Ekzem Gelenkschmerzen Müdigkeit / Abgeschlagenheit Keine weiteren Symptome

Bekannte Diagnosen & Vorerkrankungen

Bekannte pneumologische Diagnosen (Mehrfachauswahl)

Asthma bronchiale Obstruktive Bronchitis Mukoviszidose (CF) Primäre ciliäre Dyskinesie (PCD) Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) Allergische Rhinitis / Heuschnupfen Nahrungsmittelallergie Neurodermitis Vergrößerte Rachen-/Gaumenmandeln Schlafapnoe (OSAS) Keine bekannte Lungenerkrankung

Sonstige bekannte Erkrankungen (außerhalb der Atemwege)

Frühere Operationen an den Atemwegen? (Adenotomie, Tonsillektomie, Bronchoskopie)

Ja Nein

Welche Operation/Untersuchung, wann?

Bereits erfolgte Untersuchungen (z. B. Lungenfunktion, Röntgen, Schweißtest, Allergietest – mit Datum/Befund falls bekannt)

Familienanamnese

Viele Atemwegs- und Lungenerkrankungen haben eine familiäre Häufung – diese Angaben sind für die Diagnostik sehr wichtig.

Bekannte Erkrankungen in der Familie (Mehrfachauswahl)

Asthma bronchiale Allergien / Heuschnupfen Neurodermitis Mukoviszidose (CF) Frühgeburtlichkeit COPD / Lungenemphysem Tuberkulose Plötzlicher Kindstod / Atemregulationsstörung Autoimmunerkrankung (allgemein) Keine bekannt

Falls zutreffend: welches Familienmitglied, welche Diagnose?

Eltern verwandt miteinander? (relevant bei autosomal-rezessiven Erkrankungen)

Ja Nein

Migrationshintergrund / Herkunft der Familie (z. B. relevant für Tuberkulose-Risiko)

Umweltfaktoren, Medikamente & Allergien

Raucher im Haushalt?

Ja Nein

Wer, wie viel, wird in der Wohnung geraucht?

Haustiere im Haushalt?

Ja Nein

Welche Tiere?

Schimmel / Feuchtigkeit in der Wohnung bekannt?

Ja Nein Unbekannt

Betreuung in Kita / Krippe?

Ja Nein

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Einnahmedauer falls bekannt)

Bekannte Allergien (Medikamente, Nahrungsmittel, Inhalationsallergene)

Impfstatus (vollständig / Lücken bekannt?)

Vollständig nach STIKO Lücken vorhanden Unbekannt

Sonstige Hinweise an das Behandlungsteam

Dieser Bogen dient ausschließlich der Vorbereitung des ärztlichen Gesprächs und ersetzt keine medizinische Untersuchung oder Diagnose. Ihre Angaben werden lokal in diesem Browser gespeichert (localStorage) und nicht automatisch an Dritte übertragen. Bitte bringen Sie den Bogen ausgedruckt oder als Datei zum Termin mit, bzw. nutzen Sie den Export-Button.