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Anamnesebogen für Eltern

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Stammdaten des Kindes

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

weiblich männlich divers

Aktuelles Körpergewicht (g)

Aktuelles Alter des Kindes (Tage/Wochen)

Name Erziehungsberechtigte(r)

Telefon / E-Mail

Grund der heutigen Vorstellung / Überweisung

Mütterliche Anamnese & Schwangerschaftsrisiko

Angaben zur Mutter und zum individuellen Risikoprofil dieser Schwangerschaft.

Alter der Mutter bei Geburt (Jahre)

Anzahl Schwangerschaften (Gravida)

Anzahl Geburten (Para)

Vorausgegangene Fehl-/Totgeburten?

Ja Nein

Wie viele, welches Schwangerschaftsalter (falls bekannt)?

Schwangerschaft nach Kinderwunschbehandlung? (z. B. IVF/ICSI)

Ja Nein Unbekannt

Schwangerschaftsvorsorge regelmäßig wahrgenommen?

Ja, regelmäßig Teilweise Kaum/keine Vorsorge

Körpergewicht/BMI der Mutter vor der Schwangerschaft (falls bekannt)

Bekannte mütterliche Vorerkrankungen (bereits vor dieser Schwangerschaft bestehend, Mehrfachauswahl möglich)

Diabetes mellitus (Typ 1/2) Chronischer Bluthochdruck Schilddrüsenerkrankung Autoimmunerkrankung Epilepsie Nierenerkrankung Thrombophilie/Gerinnungsstörung Psychiatrische Erkrankung Adipositas Keine bekannt

Blutgruppe/Rhesusfaktor der Mutter (falls bekannt)

Antikörpersuchtest / Blutgruppenunverträglichkeit auffällig?

Ja Nein Unbekannt

Mütterliches Infektions-Screening in der Schwangerschaft (Mehrfachauswahl möglich, soweit bekannt)

B-Streptokokken (GBS) positiv Röteln nicht immun Toxoplasmose-Erstinfektion CMV-Infektion Hepatitis B positiv HIV positiv Lues (Syphilis) positiv Andere Infektion Unauffällig/nicht bekannt

Nikotin-, Alkohol- oder sonstiger Substanzkonsum während der Schwangerschaft?

Ja Nein Keine Angabe

Welche Substanz(en), welcher Zeitraum/Umfang?

Schwangerschaftsverlauf

Diese Angaben helfen, den Verlauf der Neugeborenenperiode besser einzuordnen.

Schwangerschaftsspezifische Komplikationen (Mehrfachauswahl möglich)

Gestationsdiabetes Präeklampsie/Eklampsie/HELLP Schwangerschaftscholestase Vorzeitige Wehen Zervixinsuffizienz/Cerclage Vaginale Blutung Amnioninfektionssyndrom (Fieber unter Geburt) Fruchtwassermenge auffällig (Oligo-/Polyhydramnion) Plazentainsuffizienz/Wachstumsretardierung (IUGR) Plazenta praevia Vorzeitige Plazentalösung Fetofetales Transfusionssyndrom Keine Komplikationen bekannt

Falls zutreffend: bitte kurz näher beschreiben (z. B. Zeitpunkt, Schwere, Behandlung)

Pränatal auffällige Befunde beim Kind? (z. B. im Ultraschall, NIPT, Fehlbildungsdiagnostik)

Ja Nein Unbekannt

Welcher Befund?

Lungenreifungsspritze (antenatale Steroide) erhalten?

Ja Nein Unbekannt

Mütterliche Medikamente während der Schwangerschaft? (z. B. Insulin, Antiepileptika, Antidepressiva, Schilddrüsenmedikamente)

Ja Nein

Welche Substanz(en)?

Geburt

Geburt in SSW (Schwangerschaftswoche)

Geburtsgewicht (g)

Geburtsmodus

Spontangeburt Primäre Sectio Sekundäre Sectio Vakuum/Zange

Mehrlingsgeburt?

Ja Nein

Apgar-Werte (falls bekannt)

Nabelschnur-pH (falls bekannt)

Reanimation / Unterstützung im Kreißsaal nötig?

Ja Nein Unbekannt

Welche Maßnahmen? (z. B. Absaugen, Beatmung mit Maske, Intubation, Herzdruckmassage)

Fruchtwasser auffällig? (z. B. mekoniumhaltig, übelriechend)

Ja Nein Unbekannt

Neugeborenenperiode & stationärer Verlauf

Angaben zu den ersten Lebenstagen, insbesondere bei Frühgeburtlichkeit oder Aufenthalt auf der Neugeborenenstation.

Aufenthalt auf Neugeborenen-Intensiv-/Überwachungsstation?

Ja Nein

Wie lange (ca.)? Grund?

Atemunterstützung nötig? (CPAP, Beatmung, Sauerstoff)

Ja Nein Unbekannt

Welche Art, wie lange?

Bekannte Probleme in den ersten Lebenstagen (Mehrfachauswahl möglich)

Atemnotsyndrom Gelbsucht (Ikterus) Fototherapie erhalten Niedriger Blutzucker Infektion/Sepsis Antibiotikatherapie Krampfanfälle Sondenernährung nötig Bluttransfusion Operation in Neugeborenenzeit Keine Auffälligkeiten

Falls zutreffend: bitte kurz näher beschreiben

Ernährung & Gedeihen

Aktuelle Ernährung

Voll gestillt Flasche mit Muttermilch Formulanahrung Gemischt Sondenernährung

Wie oft pro Tag/Nacht wird getrunken? (ca.)

Auffälligkeiten beim Trinken/Gedeihen (Mehrfachauswahl möglich)

Trinkschwäche Häufiges Erbrechen Verschlucken/Husten Ungenügende Gewichtszunahme Unruhe nach Mahlzeit Geblähter Bauch Keine Auffälligkeiten

Stuhlgang wie oft pro Tag?

Stuhlfarbe zuletzt aufgefallen

Aktuelle Symptome

Symptome, die aktuell oder in den letzten Tagen aufgefallen sind.

Vorhandene Symptome (Mehrfachauswahl möglich)

Schnelle/angestrengte Atmung Atempausen (Apnoen) Bläuliche Verfärbung Gelbfärbung Haut/Augen Auffällige Blässe Fieber/erhöhte Temperatur Untertemperatur Ungewöhnliche Schläfrigkeit Reizbarkeit/schrilles Schreien Zittrigkeit Muskeltonusveränderung Nabelrötung/-sekretion Keine Auffälligkeiten

Seit wann bestehen die Symptome?

Symptome eher zunehmend, gleichbleibend oder rückläufig?

Zunehmend Gleichbleibend Rückläufig

⚠ Wichtiger Hinweis Bei Atemnot, bläulicher Verfärbung, Trinkverweigerung, ausgeprägter Schläfrigkeit/Nicht-Erweckbarkeit, Fieber beim Neugeborenen, plötzlicher starker Gelbfärbung oder deutlich reduziertem Allgemeinzustand suchen Sie bitte sofort eine Notaufnahme auf – warten Sie nicht auf diesen Termin.

Screening & Vorsorgeuntersuchungen

Neugeborenen-Stoffwechselscreening durchgeführt? (Trockenblutkarte)

Ja, unauffällig Ja, auffällig Steht noch aus Unbekannt

Welcher Befund/Verdacht?

Neugeborenen-Hörscreening durchgeführt?

Ja, bestanden Ja, auffällig Steht noch aus Unbekannt

Pulsoxymetrie-Screening (Herzfehler-Screening) durchgeführt?

Ja, unauffällig Ja, auffällig Unbekannt

Vitamin-K-Prophylaxe erhalten?

Ja, vollständig Teilweise Nein Unbekannt

Bereits wahrgenommene U-Untersuchungen (z. B. U1, U2, U3 – mit Datum falls bekannt)

Familienanamnese

Bekannte Erkrankungen in der Familie? (Mehrfachauswahl)

Angeborene Stoffwechselerkrankung Angeborener Herzfehler Angeborene Fehlbildung Genetisches Syndrom Frühgeburt bei Geschwisterkind Plötzlicher Kindstod in der Familie Blutgerinnungsstörung Schwerhörigkeit in der Familie Keine bekannt

Falls zutreffend: welches Familienmitglied, welche Diagnose?

Blutsverwandtschaft der Eltern (Konsanguinität)?

Ja Nein Unbekannt/keine Angabe

Medikamente, Allergien & Voruntersuchungen

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis falls bekannt)

Bekannte Allergien / Unverträglichkeiten

Bereits erfolgte Untersuchungen (z. B. Ultraschall Kopf/Bauch, Echokardiographie, Labor, Augenuntersuchung bei Frühgeburt – mit Datum/Befund, falls bekannt)

Sonstige Hinweise an das Behandlungsteam

Dieser Bogen dient ausschließlich der Vorbereitung des ärztlichen Gesprächs und ersetzt keine medizinische Untersuchung oder Diagnose. Ihre Angaben werden lokal in diesem Browser gespeichert (localStorage) und nicht automatisch an Dritte übertragen. Bitte bringen Sie den Bogen ausgedruckt oder als Datei zum Termin mit, bzw. nutzen Sie den Export-Button.

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