Anamnesebogen – Pädiatrische Kardiologie

1

Stammdaten des Kindes

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

weiblich männlich divers

Körpergewicht (kg) aktuell

Körpergröße (cm) aktuell

Name Erziehungsberechtigte(r)

Telefon / E-Mail

Grund der heutigen Vorstellung / Überweisung

Zuweisender Arzt / Praxis

Beschwerden / Befund bekannt seit

2

Schwangerschaft & Geburt

Angeborene Herzfehler entstehen in der Fetalperiode – perinatale Angaben sind für die Einordnung essenziell.

Geburt in SSW (Schwangerschaftswoche)

Frühgeburt? (< 37 SSW)

Ja Nein

Geburtsgewicht (g)

Geburtsmodus

Vaginal Kaiserschnitt Unbekannt

Pränatal auffälliger Herzbefund im Ultraschall?

Ja Nein Unbekannt

Welcher Befund, welche Maßnahmen wurden besprochen?

Erkrankungen / Medikamente der Mutter während der Schwangerschaft?

Ja Nein Unbekannt

Welche Erkrankung / welches Medikament?

Zyanose (blaue Verfärbung) direkt nach Geburt?

Ja Nein Unbekannt

Herzgeräusch direkt nach Geburt / im Krankenhaus festgestellt?

Ja Nein Unbekannt

Pulsoxymetrie-Screening (O₂-Messung) im Krankenhaus auffällig?

Ja, auffällig Unauffällig Unbekannt

Chromosomale oder genetische Diagnose bekannt?

Ja Nein In Abklärung

Welche Diagnose?

3

Bekannte Herzdiagnose & Vorbehandlung

Bitte füllen Sie diesen Abschnitt aus, wenn bereits eine Herzerkrankung bekannt ist.

Herzoperation(en) in der Vorgeschichte?

Ja Nein

Welche Operation, wann, wo?

Herzkatheter-Eingriff(e) in der Vorgeschichte?

Ja Nein

Art des Eingriffs, wann?

Herzschrittmacher oder ICD (implantierbarer Defibrillator)?

Schrittmacher ICD Nein

Letzter Kardiologie-Kontrolltermin

4

Kardiale Symptome

Beschwerden treten auf … (Mehrfachauswahl)

In Ruhe Bei leichter Anstrengung Bei starker Belastung / Sport Nachts / im Schlaf Bei Aufregung / Erschrecken Beim Aufstehen Unabhängig von Situation

⚠ Bitte sofort Notaufnahme / Notruf 112 bei: Anhaltenden starken Brustschmerzen · Bewusstlosigkeit mit oder ohne Krämpfe · Anhaltend schnellem oder unregelmäßigem Herzschlag mit Kreislaufschwäche · Starker Atemnot in Ruhe · Blauen Lippen / grauem Hautkolorit. Warten Sie nicht auf diesen Termin.

5

Belastbarkeit & Alltag

Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit sind ein zentrales Maß für die Schwere einer Herzerkrankung.

Wie würden Sie die körperliche Belastbarkeit Ihres Kindes beschreiben?

Normal für das Alter Leicht eingeschränkt Deutlich eingeschränkt Stark eingeschränkt / kaum belastbar

Nimmt Ihr Kind am Schulsport teil?

Vollständig Eingeschränkt Vom Sport befreit Noch kein Schulsport / Kita

Treibt Ihr Kind Vereinssport oder Leistungssport?

Ja Nein

Welche Sportart, Trainingsintensität?

Gedeihstörung / Gewichtsprobleme?

Ja Nein Unbekannt

Funktionelle Einschränkung (bitte die zutreffende Beschreibung wählen)

Keine Einschränkung – Kind ist vollständig belastbar wie Gleichaltrige Leichte Einschränkung – normale Aktivitäten möglich, aber bei starker Anstrengung Beschwerden Deutliche Einschränkung – Beschwerden schon bei leichter Anstrengung, kaum Alltagsaktivitäten Beschwerden in Ruhe – jede Aktivität verstärkt die Symptome

Entspricht der modifizierten NYHA/Ross-Klassifikation für Kinder.

6

Herzrhythmus & Palpitationen

Plötzlicher Herztod oder Reanimation in der Vorgeschichte des Kindes?

Ja Nein

Wann, welche Maßnahmen?

Langzeit-EKG (Holter) durchgeführt?

Ja Nein

Ergebnis / Befund (falls bekannt)?

7

Blutdruck & Gefäße

Bekannter Bluthochdruck (arterielle Hypertonie)?

Ja Nein Verdacht

Seit wann? Therapie?

Niedriger Blutdruck / Kreislaufschwäche / orthostatische Dysregulation?

Ja Nein Unbekannt

Bekannte Blutdruckdifferenz zwischen rechtem und linkem Arm?

Ja Nein Nicht gemessen

Pulmonale Hypertonie bekannt?

Ja Nein Unbekannt

Eine Blutdruckdifferenz zwischen rechtem und linkem Arm oder zwischen Armen und Beinen kann auf eine Aortenisthmusstenose hinweisen – bitte angeben, falls je gemessen.

8

Infekte, Entzündung & Kawasaki

Bestimmte Infektionen können das Herz direkt schädigen oder Entzündungsreaktionen auslösen, die das Herz betreffen.

Fieber-Episode mit Ausschlag, geschwollenen Lymphknoten, roten Lippen / Erdbeerzunge in der Vorgeschichte? (V. a. Kawasaki-Syndrom)

Ja Nein Unbekannt

Wann? Diagnose bestätigt? Behandlung (IVIG)?

Herzmuskelentzündung (Myokarditis) bekannt?

Ja Nein Verdacht

Wann, Erreger bekannt (z. B. Coxsackie-Virus), Verlauf?

Rheumatisches Fieber (nach Streptokokken-Angina) bekannt?

Ja Nein Unbekannt

MIS-C (Multisystem-Inflammationssyndrom nach COVID-19) bekannt?

Ja Nein Unbekannt

9

Symptom-Übersicht & Beeinträchtigung

Bitte geben Sie für jeden Bereich an, ob Beschwerden vorhanden sind und wie stark diese den Alltag beeinflussen.

Bereich	Betroffen?	Beeinträchtigung
❤️ Herzrhythmus	Ja Nein	Gering Mittel Stark
🫁 Atmung / Belastung	Ja Nein	Gering Mittel Stark
🏃 Belastbarkeit / Sport	Eingeschränkt Normal	Gering Mittel Stark
😵 Schwindel / Synkope	Ja Nein	Gering Mittel Stark
💙 Zyanose / Bläue	Ja Nein	Gering Mittel Stark
📚 Schule / Alltag	Eingeschränkt Normal	Gering Mittel Stark
😴 Schlaf	Gestört Ungestört	Gering Mittel Stark

10

Familienanamnese

Viele Herzerkrankungen – insbesondere Kardiomyopathien, Rhythmusstörungen und angeborene Herzfehler – haben eine genetische Komponente.

Falls zutreffend: welches Familienmitglied, welche Diagnose, in welchem Alter?

Eltern verwandt miteinander? (relevant bei autosomal-rezessiven Herzerkrankungen)

Ja Nein

Genetische Syndrome in der Familie bekannt?

Ja Nein

Welches Syndrom?

11

Medikamente, Allergien & Voruntersuchungen

Aktuelle Herzmedikamente und sonstige Medikamente (Name, Dosis, Häufigkeit)

Bekannte Medikamenten-Allergien / sonstige Allergien

Antikoagulation / Blutverdünnung?

Ja Nein

Welches Präparat, Ziel-INR / Dosis?

Endokarditisprophylaxe empfohlen?

Ja Nein Unbekannt

Bereits erfolgte kardiologische Untersuchungen (bitte mit Datum und Befund falls bekannt)

Impfstatus

Vollständig nach STIKO Lücken vorhanden Unbekannt

Sonstige bekannte Erkrankungen

Sonstige Hinweise an das Behandlungsteam

Wichtig für den Termin: Bitte bringen Sie alle vorhandenen Vorbefunde mit (EKG-Ausdrucke, Echokardiographie-Befunde, Holter-EKG-Berichte, Operationsberichte, Herzpass). Wenn Ihr Kind einen Herzschrittmacher oder ICD trägt, bringen Sie bitte den Geräteausweis mit.

Anamnesebogen für Eltern

Stammdaten des Kindes

Schwangerschaft & Geburt

Bekannte Herzdiagnose & Vorbehandlung

Kardiale Symptome

Belastbarkeit & Alltag

Herzrhythmus & Palpitationen

Blutdruck & Gefäße

Infekte, Entzündung & Kawasaki

Symptom-Übersicht & Beeinträchtigung

Familienanamnese

Medikamente, Allergien & Voruntersuchungen