Anamnesebogen Pädiatrische Hämatologie

01

Stammdaten

Name

Vorname

Geburtsdatum

Geschlecht

Herkunft der Familie (relevant für Hämoglobinopathien)

Datum der Anamnese

Untersucher/in

02

Vorstellungsanlass

Hauptbeschwerde / Überweisungsgrund

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Bisheriger Verlauf / Vorbefunde

03

Eigenanamnese

Schwangerschaft & Geburt

Schwangerschaftswoche bei Geburt

Geburtsgewicht

Komplikationen in Schwangerschaft/Geburt

Neugeborenenperiode

Neugeborenenscreening auffällig?

ja nein unbekannt

Ausgeprägter/verlängerter Neugeborenenikterus?

ja nein unbekannt

Falls ja: Austauschtransfusion / Phototherapie nötig?

Vorerkrankungen & Vortherapien

Bekannte Diagnosen

Frühere Transfusionen (Anzahl, Zeitpunkt, Grund)

Frühere Operationen (insbesondere Splenektomie)

Aktuelle Medikamente

Bekannte Allergien / Unverträglichkeiten

Impfstatus (insbesondere Pneumokokken, Meningokokken, Hib bei Asplenie)

Ernährung

Ernährungsform

Kuhmilchkonsum (ml/Tag, bei Kleinkindern)

04

Familienanamnese

Bitte möglichst genau angeben, welcher Verwandtschaftsgrad betroffen ist (Elternteil, Geschwister, Großeltern etc.).

Bekannte Blutkrankheiten in der Familie

Splenektomie bei Familienmitgliedern?

Gallensteine im jungen Alter bei Familienmitgliedern?

Frühzeitige Knochenmarkerkrankungen / Leukämien in der Familie?

Konsanguinität der Eltern (Blutsverwandtschaft)?

ja nein unbekannt

Weitere relevante Familienanamnese

05

Symptomübersicht

Bitte alle zutreffenden Symptome ankreuzen.

Allgemein / Anämiezeichen

Ikterus / Hämolyse

Ikterus (Haut/Skleren) Dunkler Urin Milzvergrößerung (tastbar) Lebervergrößerung Bekannte Gallensteine

Blutungsneigung

Petechien Spontane Hämatome Zahnfleischbluten Häufiges Nasenbluten Verlängerte Blutung nach Verletzungen

Infektanfälligkeit

Gehäufte Infekte Ungewöhnlich schwere Infektverläufe Rezidivierendes Fieber ohne Fokus

Skelett / Fehlbildungen

Knochen-/Gelenkschmerzen Daumen-/Handfehlbildung Kraniofaziale Auffälligkeit Café-au-lait-Flecken Kleinwuchs

Weitere/sonstige Symptome

06

Bekannte Laborwerte

Falls Vorbefunde vorliegen — bitte mit Datum, sofern bekannt.

Hämoglobin (g/dl)

MCV (fl)

Retikulozyten (%)

Thrombozyten (/µl)

Leukozyten (/µl)

Ferritin (ng/ml)

LDH

Bilirubin (indirekt)

Direkter Coombs-Test

Hb-Elektrophorese/HPLC durchgeführt?

Sonstige relevante Laborbefunde

07

Krankheitsspezifische Zusatzmodule

Bitte nur die Module aktivieren (Checkbox im Kopf), die für die vermutete oder bekannte Diagnose relevant sind. Ein Modul lässt sich durch Klick auf die Überschrift auf- und zuklappen.

08

Abschluss & Unterschrift

Zusammenfassende Beurteilung / Verdachtsdiagnose

Geplante weitere Diagnostik

Name des ausfüllenden Elternteils/Sorgeberechtigten

Name des ausfüllenden Arztes/der Ärztin

Datum

Hinweis: Dieser Anamnesebogen dient der strukturierten Informationssammlung und ersetzt nicht die ärztliche Untersuchung, Diagnostik oder Beratung. Alle Angaben werden ausschließlich lokal in dieser Datei gespeichert — es findet keine Übertragung an einen Server statt.

Anamnesebogen Hämatologie

Stammdaten

Vorstellungsanlass

Eigenanamnese

Familienanamnese

Symptomübersicht

Bekannte Laborwerte

Krankheitsspezifische Zusatzmodule

Abschluss & Unterschrift