Anamnesebogen – Pädiatrische Endokrinologie & Diabetologie

①

Stammdaten des Kindes

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

weiblich männlich divers

Körpergewicht (kg)

Körpergröße (cm)

Kopfumfang (cm) falls bekannt

Name Erziehungsberechtigte(r)

Telefon / E-Mail

Körpergröße Vater (cm) für Zielgröße

Körpergröße Mutter (cm) für Zielgröße

Grund der heutigen Vorstellung / Überweisung

②

Schwangerschaft & Geburt

Wichtig für die Einordnung von Wachstumsstörungen, angeborenen Hormonstörungen und DSD.

Geburt in SSW (Schwangerschaftswoche)

Geburtsgewicht (g)

Geburtslänge (cm) falls bekannt

Frühgeburt?

Ja Nein

Besonderheiten in der Schwangerschaft?

Ja Nein Unbekannt

Welche Besonderheiten? (z. B. Gestationsdiabetes, Medikamente, Infektionen)

Neugeborenenscreening auffällig?

Ja Nein Unbekannt

Welcher Befund? (z. B. Hypothyreose, AGS)

③

Wachstum & Körperentwicklung

Bitte tragen Sie soweit möglich Werte aus dem Kinderuntersuchungsheft (U-Heft) ein.

Wachstumsstörung bekannt oder vermutet?

Ja Nein Unklar

Was wurde beobachtet? (z. B. seit wann, wie viel cm/Jahr)

Bekannte Wachstumsgeschwindigkeit (falls gemessen, cm/Jahr)

Körperliche Auffälligkeiten beim Wachstum (Mehrfachauswahl möglich)

Knochenalter bestimmt?

Ja Nein

Ergebnis und Datum

Familiaerer Kleinwuchs / Großwuchs bekannt? (falls auffällig)

④

Pubertätsentwicklung

Pubertätsentwicklung bereits begonnen?

Ja Nein Unklar

Mit welchem Alter? Welche ersten Zeichen?

Beurteilung der Pubertätsentwicklung

Normal / unauffällig Verfrüht (zu früh) Verzögert (zu spät) Bisher ausgeblieben

Erste Regelblutung (Menarche) (Mädchen, falls erfolgt)

Zyklusunregelmäßigkeiten? (falls Mädchen/weiblich)

Pubertätsbezogene Symptome (Mehrfachauswahl)

Pubertätszeitpunkt bei Eltern/Geschwistern (falls bekannt)

⑤

Schilddrüse & Hormonstörungen

Bekannte Hormonstörungen (Mehrfachauswahl)

Schilddrüsenunterfunktion Schilddrüsenüberfunktion Hashimoto-Thyreoiditis Wachstumshormonmangel Adrenogenitales Syndrom (AGS) Nebennierenschwäche Hypophysenschwäche Disorder of Sex Development (DSD) Keine bekannt

Schilddrüsenerkrankung in der Familie?

Ja Nein Unbekannt

Welches Familienmitglied, welche Erkrankung?

Schilddrüsen-Ultraschall erfolgt?

Ja Nein

Datum und Befund (falls bekannt)

Symptome, die auf eine Hormonstörung hinweisen (Mehrfachauswahl)

⑥

Knochen, Kalzium & Phosphat-Stoffwechsel

Relevant bei Vitamin-D-Mangel, Rachitis, Phosphatdiabetes, Hypophosphatasie.

Bekannte Auffälligkeiten (Mehrfachauswahl)

Knochenschmerzen Häufige Knochenbrüche Verbiegung der Beine (O/X-Beine) Rachitis bekannt Zahnanomalie / früher Zahnverlust Niedrig Kalzium bekannt Hoch Kalzium bekannt Keine

Vitamin-D-Substitution? (aktuell oder früher)

Phosphat-Therapie? (z. B. bei XLH/Phosphatdiabetes)

⑦

Familienanamnese – Endokrinologie

Bekannte Hormonstörungen / endokrinologische Erkrankungen in der Familie? (Mehrfachauswahl)

Schilddrüsenerkrankung Wachstumshormonmangel Kleinwuchs Frühzeitige Pubertät Adrenogenitales Syndrom (AGS) Disorder of Sex Development (DSD) Knochenerkrankung Chromosomenstörung Keine bekannt

Falls zutreffend: welches Familienmitglied, welche Diagnose?

Konsanguinität (Blutsverwandtschaft der Eltern)?

Ja Nein Unbekannt

⑧

Diabetes – Erstdiagnose & aktuelle Situation

Bitte füllen Sie diesen Bereich auch dann aus, wenn Sie bereits länger in Behandlung sind – die Angaben helfen bei der aktuellen Einschätzung.

Bekannte Diabetes-Diagnose?

Ja Nein, aber Verdacht Nein

Zeitpunkt der Erstdiagnose

Diabetes-Typ (falls bekannt)

Aktueller HbA1c (%, falls bekannt)

Datum dieses HbA1c-Werts

Aktuelle Blutzucker-Situation (Mehrfachauswahl)

Gut eingestellt Häufige Unterzuckerungen Häufig erhöhte Werte Starke Schwankungen Ketoazidose früher Schwere Hypo mit Bewusstlosigkeit

⑨

Insulintherapie & Diabetes-Technologie

Aktuelle Therapieform

Insulinpumpe (CSII) Insulinpen (ICT/MCT) Orale Antidiabetika Keine medik. Therapie

Glukosemessung

CGM (kontinuierlich) Flash / FGM (z. B. Libre) BZ-Messgerät (Stich) Keines

Basisinsulin / Verzögerungsinsulin (Name, Dosis)

Bolusinsulin / Mahlzeiteninsulin (Name, Faktor)

Closed-Loop-System (AID)?

Ja Nein

Welches System?

Glukagon-Notfallset vorhanden?

Ja Nein

💡 Bitte mitbringen zum Termin Wenn möglich: Glukose-Protokoll / CGM-Kurven der letzten 2 Wochen (z. B. LibreView-, Dexcom-Bericht oder Screenshot), aktuelles Rezept, Pumpen- / Sensor-Modell notiert.

⑩

Hypoglykämien (Unterzuckerungen)

Häufigkeit von Unterzuckerungen

Schwerste Unterzuckerung bisher

Hypoglykämie-Wahrnehmung des Kindes

Gut – spürt Unterzuckerung rechtzeitig Eingeschränkt Schlecht – merkt Hypo oft nicht Noch zu jung / unklar

Typische Hypoglykämie-Symptome des Kindes (Mehrfachauswahl)

⑪

Diabetes im Alltag

Diabetes-Schulung erhalten?

Ja Nein

Wann, wo? (z. B. Klinikum XY, 2022)

Diabetesbetreuung aktuell

Diabetol. Zentrum Niedergelass. Kinderarzt Neu / noch keine

Sport und körperliche Aktivität

Regelmäßig (>3×/Wo.) Gelegentlich Selten / keine

Sport-Auffälligkeiten beim BZ (falls bekannt)

Besondere Herausforderungen im Diabetes-Alltag (Mehrfachauswahl)

⑫

Familienanamnese – Diabetologie

Diabetes in der Familie? (Mehrfachauswahl)

Falls zutreffend: welches Familienmitglied, welche Diagnose, Erkrankungsalter?

⑬

Medikamente, Allergien & Voruntersuchungen

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Anlass – inkl. Insulin, Schilddrüse, Wachstumshormon)

Bekannte Allergien / Unverträglichkeiten

Bereits erfolgte Untersuchungen (z. B. Hormonstatus, Genetik, Schilddrüsen-US, Knochenalter, OGTT – mit Datum/Befund)

Sonstige Hinweise an das Behandlungsteam

Anamnesebogen für Eltern

Stammdaten des Kindes

Schwangerschaft & Geburt

Wachstum & Körperentwicklung

Pubertätsentwicklung

Schilddrüse & Hormonstörungen

Knochen, Kalzium & Phosphat-Stoffwechsel

Familienanamnese – Endokrinologie

Diabetes – Erstdiagnose & aktuelle Situation

Insulintherapie & Diabetes-Technologie

Hypoglykämien (Unterzuckerungen)

Diabetes im Alltag

Familienanamnese – Diabetologie

Medikamente, Allergien & Voruntersuchungen