Grundlagen & CHCC-Klassifikation
Vaskulitiden sind entzündliche Erkrankungen der Gefäßwand, die im Kindesalter überwiegend primär (idiopathisch) auftreten. Die Einteilung erfolgt – in Anlehnung an die Chapel Hill Consensus Conference (CHCC)-Klassifikation – vorrangig nach der Größe der betroffenen Gefäße, ergänzt um pädiatrienspezifische Klassifikationskriterien (Ankara 2008/EULAR-PRINTO-PRES).
Kleine Gefäße
IgA-Vaskulitis (häufigste Vaskulitis im Kindesalter) und ANCA-assoziierte Vaskulitiden (GPA, MPA, EGPA) – im Kindesalter insgesamt selten.
Mittlere Gefäße
Kawasaki-Syndrom (häufigste mittelgroße Vaskulitis im Kindesalter, Koronarrisiko) und Panarteriitis nodosa (inkl. monogenem DADA2-Mimikry).
Große Gefäße
Takayasu-Arteriitis – granulomatöse Entzündung von Aorta und Hauptästen, im Kindesalter selten, aber diagnostisch relevant bei Hypertonie/Pulsdefizit.
Variables Gefäßkaliber
Morbus Behçet – Vaskulitis variabler Gefäßgröße mit orogenitalen Aphthen, Uveitis und Pathergie-Phänomen.
Übersicht der Vaskulitis-Subtypen
| Erkrankung | Gefäßkaliber | Leitbefund |
|---|---|---|
| IgA-Vaskulitis | Klein | Palpable Purpura, Arthritis, Bauchschmerzen, Nephritis |
| ANCA-assoziierte Vaskulitiden | Klein | Granulomatöse Entzündung (GPA), pulmorenales Syndrom (MPA), Eosinophilie/Asthma (EGPA) |
| Kawasaki-Syndrom | Mittel | Fieber ≥5 Tage, Konjunktivitis, Enanthem, Exanthem, Koronararterien-Risiko |
| Panarteriitis nodosa | Mittel | Aneurysmen, Infarkte, Livedo racemosa – Abgrenzung zu DADA2 essenziell |
| Takayasu-Arteriitis | Groß | Pulsdefizit, Blutdruckdifferenz, Hypertonie, Gefäßstenosen |
| Morbus Behçet | Variabel | Orogenitale Aphthen, Uveitis, Pathergie-Phänomen |
Molekulargenetischer Hintergrund – Überblick
Die primären Vaskulitiden des Kindesalters sind überwiegend polygene, komplexe Erkrankungen. Eine bedeutsame Ausnahme stellt die Panarteriitis nodosa dar, bei der ein relevanter Anteil der klinisch als PAN imponierenden Fälle auf eine monogene Ursache (DADA2/ADA2-Mangel) zurückgeht – mit direkter therapeutischer Konsequenz.
Wichtigste Genorte je Krankheitsbild (Übersicht)
| HLA-DRB1*01, Komplementweg-Gene, IgA1-Glykosylierungsdefekt | IgA-Vaskulitis |
| HLA-DPB1, SERPINA1 (Z-Allel), PRTN3-Locus / HLA-DQ | ANCA-Vaskulitiden (GPA bzw. MPA) |
| ITPKC, CASP3, CD40, FCGR2A, BLK, ORAI1/STIM1 | Kawasaki-Syndrom – polygene Suszeptibilität |
| Biallelische ADA2/CECR1-Mutationen (DADA2) | Panarteriitis nodosa – wichtigste monogene Differenzialdiagnose |
| HLA-B*52 | Takayasu-Arteriitis – stärkste Einzelassoziation |
| HLA-B*51 (+ ERAP1-Epistase), MEFV-Varianten (Überlappung mit FMF) | Morbus Behçet |
IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch)
Die IgA-Vaskulitis (IgAV), früher als Purpura Schönlein-Henoch bezeichnet, ist mit einer Inzidenz von 10–20/100.000 die mit Abstand häufigste Vaskulitis im Kindesalter. Es handelt sich um eine leukozytoklastische Vaskulitis der kleinen Gefäße mit Ablagerung überwiegend IgA-haltiger Immunkomplexe in Haut, Gastrointestinaltrakt und Nieren. 90 % der Betroffenen sind jünger als 10 Jahre, häufig geht ein Atemwegsinfekt voraus.
LEITSYMPTOME
- Palpable Purpura – lageabhängig an unteren Extremitäten/Gesäß
- Arthritis/Arthralgie, häufig periartikuläre Schwellung
- Bauchschmerzen (bis hin zu Invagination)
- Häufig vorausgehender Atemwegsinfekt
- Gutes Allgemeinbefinden trotz auffälligem Hautbild
NIERENBETEILIGUNG (IgAV-NEPHRITIS)
- Hämaturie, Proteinurie – häufigste ernste Komplikation
- Manifestation meist innerhalb der ersten 4–6 Wochen
- Verlaufskontrolle über mindestens 6 Monate empfohlen
- Nierenbiopsie bei nephrotischem Syndrom oder progredienter Niereninsuffizienz
🧬 Molekulargenetische Aspekte
Assoziationen mit HLA-DRB1*01 und Genen des Komplementsystems werden beschrieben. Pathogenetisch zentral ist ein Glykosylierungsdefekt des IgA1-Moleküls (galaktosedefizientes IgA1), analog zum Mechanismus der IgA-Nephropathie – dies erklärt die enge pathophysiologische Verwandtschaft beider Erkrankungen und die mögliche Überlappung der Nierenhistologie.
Therapie
| Maßnahme | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Supportive Therapie | Analgesie (Paracetamol), Ruhigstellung, Beobachtung | Unkomplizierter Verlauf (Mehrzahl der Fälle) |
| Prednisolon | 1–2 mg/kg/d für 1–2 Wochen, dann Ausschleichen | Ausgeprägte Bauchschmerzen, schwere Gelenkbeteiligung |
| Immunsuppression (Kortikosteroide + Cyclophosphamid/MMF/Azathioprin) | je nach Nephritis-Schweregrad | Schwere IgAV-Nephritis mit nephrotischem Syndrom oder Halbmondbildung |
Verlaufskontrolle: Regelmäßige Blutdruck- und Urinkontrollen (Urinstatus, Protein-Kreatinin-Quotient) über mindestens 6 Monate nach Erstmanifestation, da eine Nephritis auch verzögert auftreten kann. Die Langzeitprognose ist überwiegend gut; bei anhaltender Proteinurie ist eine nephrologische Anbindung erforderlich.
ANCA-assoziierte Vaskulitiden
Die ANCA-assoziierten Vaskulitiden – Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), mikroskopische Polyangiitis (MPA) und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) – sind im Kindesalter insgesamt selten, verlaufen jedoch potenziell mit schwerer Organbeteiligung (Lunge, Niere, obere Atemwege) und erfordern eine rasche Diagnosestellung.
GPA (GRANULOMATOSE MIT POLYANGIITIS)
- Obere Atemwege: chronische Sinusitis, Sattelnasendeformität
- Lunge: Granulome, Kavernen, alveoläre Hämorrhagie
- Niere: pauci-immune Glomerulonephritis (rapid-progressiv möglich)
- PR3-ANCA (c-ANCA) meist positiv
MPA & EGPA
- MPA: pulmorenales Syndrom, MPO-ANCA (p-ANCA) meist positiv, keine Granulombildung
- EGPA: Asthma, Eosinophilie, Mono-/Polyneuropathie; ANCA nur bei ca. 40 % positiv
- Beide: konstitutionelle Symptome (Fieber, Gewichtsverlust)
🧬 Molekulargenetische Aspekte
Genomweite Assoziationsstudien zeigen, dass GPA (PR3-ANCA-positiv) und MPA (MPO-ANCA-positiv) genetisch distinkte Entitäten mit jeweils eigener HLA-Assoziation sind: GPA ist mit HLA-DP sowie Varianten in SERPINA1 (Alpha-1-Antitrypsin, insbesondere das Z-Allel) und dem PRTN3-Locus assoziiert, während MPA stärker mit HLA-DQ assoziiert ist. Dies unterstützt das Konzept, ANCA-Vaskulitiden primär nach dem Autoantikörper-Subtyp (PR3- vs. MPO-ANCA) statt nach klinischem Syndrom zu klassifizieren.
Therapie: Remissionsinduktion mit Kortikosteroid-Pulstherapie plus Rituximab (375 mg/m² wöchentlich ×4) oder Cyclophosphamid (i.v.-Protokoll), gefolgt von einer Erhaltungstherapie (Rituximab-Erhaltung, Azathioprin oder Methotrexat). Bei alveolärer Hämorrhagie oder rapid-progressiver Glomerulonephritis zusätzlich Plasmapherese erwägen. Regelmäßiges Monitoring von ANCA-Titer, Nierenfunktion und Lungenbeteiligung.
Kawasaki-Syndrom
Das Kawasaki-Syndrom ist eine akute, selbstlimitierende systemische Vaskulitis mittelgroßer Gefäße mit Prädilektion für die Koronararterien und die häufigste Ursache erworbener Herzerkrankungen im Kindesalter weltweit. Es betrifft überwiegend Kinder unter 5 Jahren.
KLASSISCHE DIAGNOSEKRITERIEN
- Fieber ≥5 Tage (obligat)
- Bilaterale, nicht-exsudative Konjunktivitis
- Enanthem: Lacklippen, Erdbeerzunge, gerötete Mundschleimhaut
- Polymorphes Exanthem
- Extremitätenveränderungen: Erythem/Ödem, später Schuppung
- Zervikale Lymphadenopathie (meist einseitig, >1,5 cm)
KOMPLIKATIONEN
- Koronararterien-Aneurysmen (bis 25 % unbehandelt, <5 % bei rechtzeitiger IVIG-Therapie)
- Myokarditis, Perikarderguss
- Kawasaki-Schock-Syndrom
- Makrophagenaktivierungssyndrom (selten, aber beschrieben)
- Atypisches/inkomplettes Kawasaki-Syndrom insbesondere bei Säuglingen
🧬 Molekulargenetische Aspekte
Genomweite Assoziationsstudien identifizierten mehrere Suszeptibilitätsgene: ITPKC (Störung der Kalzium-/NFAT-Signalgebung in T-Zellen, assoziiert mit Erkrankungsrisiko und IVIG-Resistenz), CASP3 (Apoptose-Regulation), CD40/CD40L (B-/T-Zell-Aktivierung), FCGR2A (Fc-Rezeptor, moduliert Phagozytose und Entzündungsreaktion) sowie BLK, ORAI1 und STIM1. Diese Polymorphismen korrelieren nicht nur mit dem Erkrankungsrisiko, sondern teilweise auch mit dem Risiko für Koronararterien-Aneurysmen und IVIG-Nichtansprechen, was perspektivisch eine genetisch informierte Risikostratifizierung ermöglichen könnte.
Therapie & Koronararterien-Risikostratifizierung
| Substanz | Dosierung | Bemerkung |
|---|---|---|
| IVIG | 2 g/kg als Einzeldosis über 10–12 h | Innerhalb der ersten 10 Krankheitstage, idealerweise so früh wie möglich |
| Acetylsalicylsäure (hochdosiert) | 20–25 mg/kg oral 4×/d in der Akutphase | Anschließend niedrig dosiert (3–5 mg/kg/d) bis Ausschluss von Koronarveränderungen |
| Kortikosteroide (adjuvant) | je nach Risikoscore/IVIG-Resistenz | Bei hohem Risiko für IVIG-Nichtansprechen oder bereits bestehenden Koronarveränderungen |
| Infliximab / zweite IVIG-Dosis | 5 mg/kg i.v. bzw. erneut 2 g/kg | Bei IVIG-Resistenz (persistierendes/rekurrierendes Fieber) |
Risikostratifizierung der Koronararterien (Z-Score-basiert): Von unauffällig (Risikostufe I) bis großes/riesiges Aneurysma (Risikostufe V) – die Nachsorgeintensität (Thrombozytenaggregationshemmung, Ischämiediagnostik im 3-Jahres-Intervall, ggf. Koronarbildgebung) richtet sich nach dieser Einstufung. Bei mittelgroßen bis großen Aneurysmen ist eine langfristige kinderkardiologische Anbindung obligat.
Panarteriitis nodosa (PAN)
Die Panarteriitis (Polyarteriitis) nodosa ist eine nekrotisierende Vaskulitis mittelgroßer (und teils kleiner) Arterien mit Aneurysmabildung und konsekutiven Organinfarkten. Klinisch und laborchemisch überlappt die systemische PAN im Kindesalter erheblich mit der monogenen DADA2 (ADA2-Mangel), die deshalb bei jedem PAN-Verdacht aktiv ausgeschlossen werden sollte.
KLINIK
- Konstitutionelle Symptome: Fieber, Gewichtsverlust, Myalgien
- Livedo reticularis/racemosa, subkutane Knoten
- Bauchschmerzen (mesenteriale Ischämie), Hypertonie (renale Beteiligung)
- Periphere Neuropathie (Mononeuritis multiplex)
- Kutane PAN: auf Haut/Muskulatur begrenzte Form ohne systemische Organbeteiligung
WARNZEICHEN FÜR DADA2
- Sehr früher Erkrankungsbeginn (<10 Jahre, oft <5 Jahre)
- Konsanguinität der Eltern
- Ischämische und/oder hämorrhagische Schlaganfälle
- Zytopenien, Hypogammaglobulinämie
- Fehlende Livedo reticularis kann Diagnose erschweren
🧬 Molekulargenetische Aspekte – DADA2 als monogenes PAN-Mimikry
Ein relevanter Anteil kindlicher PAN-Fälle (in Kohortenstudien 7,6–15 %, in ausgewählten Populationen deutlich höher) beruht auf biallelischen Loss-of-Function-Mutationen im ADA2-Gen (früher CECR1, Chromosom 22q11), die zu einem Mangel des Enzyms Adenosin-Desaminase 2 führen. Die Erkrankung wird als DADA2 (Deficiency of Adenosine Deaminase 2) bezeichnet und ist autosomal-rezessiv vererbt. Über 60 pathogene Varianten sind beschrieben, mit bekannten Gründermutationen in bestimmten Bevölkerungsgruppen (u. a. georgisch-jüdische und nahöstliche Populationen). Die Diagnosesicherung erfolgt über ADA2-Enzymaktivitätsmessung im Serum und genetische Bestätigung. Die Unterscheidung ist therapeutisch hoch relevant: Bei DADA2 sind TNF-Inhibitoren hochwirksam und Mittel der Wahl, während eine klassische PAN-Immunsuppression allein oft unzureichend ist.
Therapie
| Substanz | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Kortikosteroide + Cyclophosphamid | i.v.-Pulstherapie bzw. -Protokoll | Klassische systemische PAN (DADA2 ausgeschlossen) |
| TNF-Inhibitoren (Etanercept, Adalimumab) | Dosierung analog JIA-Schema | Therapie der Wahl bei bestätigter DADA2 |
| Topische/systemische Kortikosteroide | je nach Ausdehnung | Kutane PAN ohne systemische Beteiligung |
Bei schwerem DADA2-Verlauf (rezidivierende Schlaganfälle, ausgeprägte Zytopenien/Knochenmarkversagen) kann eine hämatopoetische Stammzelltransplantation als kurative Option in spezialisierten Zentren erwogen werden.
Takayasu-Arteriitis
Die Takayasu-Arteriitis ist eine seltene granulomatöse Großgefäßvaskulitis der Aorta und ihrer Hauptäste, die im Kindesalter meist mit unspezifischen Symptomen beginnt und häufig erst nach relevanter Gefäßstenosierung diagnostiziert wird.
KLINIK
- Konstitutionelle Symptome: Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit
- Pulsdefizit, abgeschwächte periphere Pulse
- Blutdruckdifferenz zwischen den Extremitäten
- Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (Nierenarterienstenose)
- Gefäßgeräusche (Bruits) über A. carotis/subclavia/abdominalis
- Claudicatio, Kopfschmerzen, Schwindel
BILDGEBUNG & VERLAUF
- MR-Angiographie: Wandverdickung, Stenosen, Aneurysmen der Aorta/Hauptäste
- PET-CT zur Aktivitätsbeurteilung der Gefäßwandentzündung
- Häufig protrahierter, schubförmiger Verlauf
- Spätfolgen: Gefäßstenosen, sekundäre Hypertonie, Herzinsuffizienz
🧬 Molekulargenetische Aspekte
HLA-B*52 zeigt die stärkste und am konsistentesten replizierte genetische Assoziation mit der Takayasu-Arteriitis und ist zudem mit früherem Erkrankungsbeginn und ausgedehnterer Gefäßbeteiligung assoziiert – im Unterschied zu HLA-B*51, das spezifisch mit Morbus Behçet assoziiert ist. Trotz naher struktureller Verwandtschaft beider HLA-Allelgruppen bestehen somit deutliche krankheitsspezifische Unterschiede in Suszeptibilität und klinischem Phänotyp.
Therapie: Kortikosteroide als Basistherapie der Akutphase, meist in Kombination mit Methotrexat, Mycophenolatmofetil oder Azathioprin zur Remissionserhaltung. Bei refraktärem Verlauf TNF-Inhibitoren oder Tocilizumab (IL-6-Rezeptor-Inhibitor, gute Evidenz bei Großgefäßvaskulitiden). Interventionelle/chirurgische Revaskularisation bei hochgradigen Stenosen nur in inaktiver Krankheitsphase anstreben.
Morbus Behçet
Morbus Behçet ist eine Vaskulitis variabler Gefäßgröße mit multisystemischer Beteiligung, charakterisiert durch rezidivierende orale und genitale Aphthen, Uveitis, Hautläsionen und das charakteristische Pathergie-Phänomen. Der Beginn im Kindesalter ist selten, kommt aber insbesondere in Populationen entlang der historischen „Seidenstraße“ (östlicher Mittelmeerraum, Naher Osten, Ostasien) gehäuft vor.
KLINIK
- Rezidivierende orale Aphthen (nahezu obligat)
- Genitale Ulzerationen (oft vernarbend)
- Uveitis (anterior und/oder posterior, Erblindungsrisiko)
- Hautläsionen: Erythema nodosum, papulopustulöse/akneiforme Läsionen
- Pathergie-Phänomen: überschießende Hautreaktion nach Nadelstich
VASKULÄRE & WEITERE MANIFESTATIONEN
- Venöse Thrombosen (häufiger als arterielle Beteiligung)
- Arterielle Aneurysmen (insbesondere Pulmonalarterien – lebensbedrohlich)
- Gastrointestinale Ulzerationen (Differenzialdiagnose: CED)
- ZNS-Beteiligung (Neuro-Behçet)
- Arthritis, meist nicht-erosiv
🧬 Molekulargenetische Aspekte
HLA-B*51 ist das genetische Kennzeichen des Morbus Behçet und zeigt eine epistatische Wechselwirkung mit einem Risikoallel von ERAP1 (Endoplasmatisches-Retikulum-Aminopeptidase 1), das die Peptidprozessierung für die MHC-Klasse-I-Präsentation beeinflusst. Zusätzlich werden Varianten in MEFV (dem auch beim Familiären Mittelmeerfieber ursächlichen Gen) gehäuft bei Behçet-Patient:innen gefunden, was auf eine partielle Überlappung mit autoinflammatorischen Fiebersyndromen hindeutet. Weitere assoziierte Loci umfassen IL10 und den IL23R-IL12RB2-Genlocus.
Therapie: Colchicin als Basistherapie bei mukokutaner/artikulärer Beteiligung. Bei Uveitis: Azathioprin, Ciclosporin A oder TNF-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab – gute Evidenz bei okulärem Behçet). Bei vaskulärer Beteiligung (insbesondere Pulmonalarterien-Aneurysmen) Immunsuppression vor invasiven Eingriffen, da Antikoagulation allein unzureichend und teils sogar kontraindiziert ist. Interdisziplinäre Betreuung mit Ophthalmologie zwingend erforderlich.
Diagnostik (allgemein)
- Anamnese & klinische UntersuchungHautbefund (Purpura, Livedo, Ulzerationen), Fieberverlauf, Pulsstatus und Blutdruck an allen vier Extremitäten, Schleimhautveränderungen, neurologischer Status, Familienanamnese (Konsanguinität, autoinflammatorische Erkrankungen).
- Basislabor & SerologieBlutbild mit Differenzialblutbild, CRP/BSG, Urinstatus mit Protein-Kreatinin-Quotient, ANCA (PR3/MPO) bei V.a. ANCA-Vaskulitis, Komplement, ADA2-Enzymaktivität bei V.a. PAN/DADA2.
- BildgebungEchokardiographie (obligat bei V.a. Kawasaki-Syndrom), MR-/CT-Angiographie bei V.a. Takayasu-Arteriitis oder PAN, Doppler-Sonographie zur Gefäßbeurteilung, PET-CT zur Aktivitätsbeurteilung von Großgefäßvaskulitiden.
- HistologieHautbiopsie bei unklarer Purpura/Vaskulitis (leukozytoklastische Vaskulitis, IgA-Ablagerung mittels Immunfluoreszenz), Nierenbiopsie bei relevanter Nephritis, Nervenbiopsie bei Mononeuritis multiplex.
- KlassifikationskriterienAnwendung der Ankara-2008/EULAR-PRINTO-PRES-Kriterien für IgA-Vaskulitis, kindliche PAN, kindliche GPA und kindliche Takayasu-Arteriitis zur standardisierten Diagnosesicherung, insbesondere im Rahmen von Studien und Registern.
Therapie – Stufenschema
Die Akuttherapie unterscheidet sich grundlegend je nach Vaskulitis-Subtyp: IVIG + ASS beim Kawasaki-Syndrom, supportive Therapie ± Kortikosteroide bei der IgA-Vaskulitis, Kortikosteroid-Pulstherapie + Immunsuppression bei ANCA-Vaskulitiden, PAN und Takayasu-Arteriitis (siehe subtypspezifische Dosierungen in den jeweiligen Abschnitten).
Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolatmofetil: Standard-Erhaltungstherapie bei ANCA-Vaskulitiden, Takayasu-Arteriitis und schwerer PAN nach Remissionsinduktion. Colchicin: Basistherapie des Morbus Behçet. Dosierungen orientieren sich an den etablierten pädiatrisch-rheumatologischen Standarddosierungen (vgl. Kollagenosen- und JIA-Übersicht).
Rituximab: Remissionsinduktion und -erhaltung bei ANCA-Vaskulitiden. TNF-Inhibitoren: Therapie der Wahl bei bestätigter DADA2, gut wirksam bei okulärem/vaskulärem Behçet und Takayasu-Arteriitis. Tocilizumab: Etablierte Option bei refraktärer Takayasu-Arteriitis. Infliximab: bei IVIG-resistentem Kawasaki-Syndrom.
Monitoring & Begleitmaßnahmen: Regelmäßige Blutdruckmessung an allen Extremitäten bei Großgefäßvaskulitiden, kardiologische Verlaufskontrollen nach Kawasaki-Syndrom entsprechend Risikostufe, nephrologisches Monitoring bei allen Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung, augenärztliche Kontrollen bei Behçet-Uveitis. Vor Immunsuppression Impfstatus vervollständigen und Tuberkulose-Screening vor Biologika-Beginn durchführen.
Expertenzentren D-A-CH
Führende Zentren und Expert:innen für Vaskulitiden im Kindesalter – IgA-Vaskulitis, Kawasaki-Syndrom, PAN/DADA2 sowie seltene ANCA- und Großgefäßvaskulitiden – in Deutschland, Österreich und der Schweiz.
Deutschland
Österreich
Schweiz
Leitlinien & Referenzen: S2k-Leitlinie „Immunglobulin A (Purpura Schönlein-Henoch) Vaskulitis“, GKJR/GPN/AWMF 2022 · S2k-Leitlinie „Kawasaki-Syndrom“, AWMF 2021 · Ozen S et al.: Ankara-2008/EULAR-PRINTO-PRES-Klassifikationskriterien (Ann Rheum Dis 2010) · Meyts I, Aksentijevich I: DADA2-Übersicht (J Clin Immunol 2018) · Onouchi Y: Molecular Genetics of Kawasaki Disease · Takeuchi M et al.: HLA-B*51/ERAP1 bei Morbus Behçet · Angaben zu Expert:innen und Zentren gemäß öffentlich zugänglichen Angaben der jeweiligen Kliniken/Fachgesellschaften (GKJR, AWMF, LMU Klinikum), Stand der Recherche Juli 2026 – für aktuelle Sprechstundeninformationen bitte direkt bei der jeweiligen Klinik nachfragen.