Grundlagen & Definition
Nicht-allergisches (nicht-atopisches) Asthma bronchiale bezeichnet Asthma-Phänotypen im Kindesalter, die ohne dominante IgE-vermittelte Sensibilisierung auftreten. Es handelt sich nicht um eine einzelne Entität, sondern um eine heterogene Gruppe von Endotypen mit unterschiedlichen Triggern: virale Atemwegsinfekte, körperliche Belastung, kalte/trockene Luft, Adipositas und neutrophile statt eosinophile Entzündungsmuster.
Schlüsselkonzept Typ-2-low-Asthma: Im Gegensatz zum Typ-2-high (eosinophil/allergisch) Asthma zeigt das Typ-2-low-Asthma niedrige FeNO-Werte, normale Eosinophile und häufig ein schlechteres Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide (ICS). Neutrophile Entzündung, Th17-Aktivität und IL-8 spielen eine zentrale Rolle. Klinisch bedeutsam, da diese Kinder von Standardtherapie oft weniger profitieren.
Pathophysiologische Kaskade – viral getriggertes Wheezing
Grundlegende Endotypen
Virusinduziertes Wheezing
Häufigster non-atopischer Phänotyp im Vorschulalter. Rhinovirus und RSV als Haupttrigger. Episodisch, infektassoziiert, zwischen den Episoden meist beschwerdefrei.
Belastungsinduziertes Asthma (EIB)
Bronchokonstriktion 6–15 Minuten nach körperlicher Anstrengung durch Abkühlung/Trocknung der Atemwegsschleimhaut. Kann isoliert oder komorbid zu anderen Phänotypen auftreten.
Neutrophiles Asthma
Sputum-Neutrophilie statt Eosinophilie. Assoziiert mit schwererem, therapierefraktärem Verlauf. Th17-Signatur, IL-8-getrieben. Schlechteres ICS-Ansprechen.
Adipositasassoziiertes Asthma
Mechanische (reduzierte FRC) und systemisch-inflammatorische (Adipokine, Leptin) Komponente. Häufiger bei Mädchen in der Adoleszenz. Oft spät einsetzend, schlechte Symptomkontrolle.
Kälte-/Reizstoff-induziertes Asthma
Trigger: kalte Luft, Zigarettenrauch, Parfum, Reinigungsmittel, NO₂. Neurogene Hyperreagibilität ohne immunologische Sensibilisierung im engeren Sinn.
Transientes frühkindliches Wheeze
Beginn < 3 Jahre, meist Remission bis Schulalter. Assoziiert mit reduziertem Atemwegskaliber bei Geburt, mütterlichem Rauchen in der Schwangerschaft.
Klinische Symptome
Die klinische Präsentation überschneidet sich stark mit dem allergischen Asthma; unterscheidungsrelevant sind Trigger-Muster, das Fehlen atopischer Begleiterkrankungen und die Anamnese.
KARDINALSYMPTOME
- Episodisches exspiratorisches Giemen
- Husten, oft infektgetriggert und verzögert abklingend
- Belastungsdyspnoe
- Kein klarer saisonaler Rhythmus (im Gegensatz zu Pollenasthma)
- Symptomfreie Intervalle zwischen Infekten häufig vollständig
TYPISCHE TRIGGER
- Virale Atemwegsinfekte (Rhinovirus > RSV > Parainfluenza)
- Körperliche Belastung, insbesondere in kalter/trockener Luft
- Tabakrauchexposition (aktiv/passiv)
- Kalte Luft, starke Gerüche, Reizstoffe
- Emotionale Erregung, Lachen, Weinen (bei Kleinkindern)
FEHLENDE ATOPIE-HINWEISE
- Keine oder nur milde atopische Dermatitis
- Kein positiver Prick-Test / negative sIgE
- Normwertiges Gesamt-IgE
- Keine ausgeprägte Familienanamnese für Atopie
- FeNO im Normbereich trotz Symptomatik
EXAZERBATIONS-WARNSIGNALE
- SpO₂ < 92 % (Raumluft)
- „Silent chest" – kein Atemgeräusch auskultierbar
- Sprechunfähigkeit durch Dyspnoe
- Zyanose, Bewusstseinsveränderung
- Fehlendes Ansprechen auf wiederholtes SABA
SÄUGLINGE & KLEINKINDER
- Episodisches, viral getriggertes Wheeze dominiert
- Spirometrie nicht durchführbar
- Modifizierter API-Score zur Risikoeinschätzung
- Häufig spontane Remission bis Schulalter
SCHULKINDER & ADOLESZENTE
- Sport-Asthma (EIB) häufig isoliertes Symptom
- Adipositas als zunehmender Kofaktor
- Rauchen als Trigger und Risikofaktor im Jugendalter
- VCD als wichtige Differenzialdiagnose bei Sportlerinnen
Phänotypen im Überblick
| Phänotyp | Typisches Alter | Trigger | Biomarker-Profil |
|---|---|---|---|
| Transientes frühes Wheeze | < 3 Jahre | Virusinfekte (RSV, Rhinovirus) | Remission bis 5–6 J. |
| Non-atopisches persistierendes Wheeze | 2–6 Jahre | Rezidivierende Virusinfekte | Normales IgE, FeNO normal |
| Belastungsinduziertes Asthma | Schulalter | Körperliche Anstrengung, Kälte | FEV₁-Abfall ≥ 10 % post Belastung |
| Neutrophiles / Typ-2-low-Asthma | Adoleszenz | Infekte, Rauchen, Adipositas | FeNO niedrig, Sputum-Neutrophilie |
| Adipositasassoziiertes Asthma | Adoleszenz, v.a. Mädchen | Mechanisch + systemisch-inflammatorisch | Niedrige Eosinophile, hohe Symptomlast |
Diagnostik
Die Diagnostik entspricht im Kern dem Vorgehen bei allergischem Asthma, mit Schwerpunkt auf dem Ausschluss einer Atopie und der Identifikation nicht-eosinophiler Entzündungsmuster.
Diagnostischer Algorithmus
- Strukturierte Anamnese Trigger-Muster (Infekt vs. Belastung vs. Reizstoff), Symptomverlauf zwischen Infekten, Rauchexposition, Gewichtsentwicklung, Familienanamnese für Atopie (meist unauffällig).
- Körperliche Untersuchung Auskultation, BMI-Bestimmung, Inspektion auf fehlende atopische Stigmata (kein Ekzem, keine Rhinokonjunktivitis).
- Lungenfunktionsdiagnostik (ab 5–6 Jahre) Spirometrie mit Reversibilitätstest. Belastungstest (Laufband/Fahrrad) bei Verdacht auf EIB: FEV₁-Abfall ≥ 10 % gilt als positiv. Impulsoszillometrie bei Vorschulkindern.
- Allergologische Basisdiagnostik (zum Ausschluss) Prick-Test und/oder spezifisches IgE zur Abgrenzung – bei negativem Ergebnis trotz klinischem Asthma-Verdacht: non-atopischer Phänotyp wahrscheinlich.
- Entzündungsmarker (Typ-2-low-Profil) FeNO: häufig normal oder niedrig (< 20 ppb). Blutbild: Eosinophile meist < 300/µl. Sputum-Induktion (bei älteren Kindern, spezialisierte Zentren): Neutrophilie als Hinweis auf neutrophiles Asthma.
- Bildgebung bei atypischem Verlauf Röntgen-Thorax zum Ausschluss struktureller Ursachen, insbesondere bei fehlendem Therapieansprechen oder Erstmanifestation im Säuglingsalter.
Praxishinweis: Ein negativer Allergietest schließt Asthma keinesfalls aus. Umgekehrt sollte bei jedem Kind mit rezidivierendem Wheeze eine Allergiediagnostik erfolgen, um therapierelevante atopische Komponenten nicht zu übersehen.
Pathophysiologie & Trigger
Im Gegensatz zum allergischen Asthma steht bei den nicht-allergischen Phänotypen keine IgE-vermittelte Typ-2-Entzündung im Vordergrund. Stattdessen dominieren virusgetriggerte epitheliale Schädigung, neurogene Mechanismen und – insbesondere bei Adipositas – systemisch-metabolische Einflüsse.
Virale Trigger
| Virus | Altersgipfel | Mechanismus | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| Rhinovirus (RV-C) | Kleinkind- bis Schulalter | Epithelinvasion via ICAM-1/CDHR3; starke IL-8-Induktion | Stärkster Exazerbationstrigger; Assoziation mit Asthma-Persistenz |
| RSV | Säuglingsalter | Bronchiolitis mit nachfolgender bronchialer Hyperreagibilität | Risikofaktor für rezidivierendes Wheeze in den Folgejahren |
| Humanes Metapneumovirus, Parainfluenza | Kleinkindalter | Ähnliches Muster wie RSV, epitheliale Zytokinfreisetzung | Seltenerer, aber relevanter Trigger |
Neutrophile vs. eosinophile Entzündung
Neutrophile Signatur
Th17-vermittelt, IL-8/IL-17-getrieben. Assoziiert mit Adipositas, Rauchexposition und schwererem, therapieresistentem Verlauf.
Übergangsformen
Kombination eosinophiler und neutrophiler Marker möglich, insbesondere bei viralen Exazerbationen eines primär atopischen Asthmas.
Geringe Entzündungsaktivität
Wenig Eosinophile/Neutrophile im Sputum; Symptome eher durch glattmuskuläre Dysfunktion als Entzündung erklärt.
Adipositas-Asthma-Achse: Leptin und proinflammatorische Adipokine fördern eine systemische Low-grade-Entzündung. Mechanisch reduziert das Übergewicht die funktionelle Residualkapazität und begünstigt Atemwegskollaps. Gewichtsreduktion verbessert nachweislich die Asthmakontrolle in dieser Gruppe.
Verlaufsformen & Risikoscores
Zur Risikoeinschätzung bei rezidivierendem Wheeze im Vorschulalter haben sich klinische Scores etabliert, die unabhängig vom Atopiestatus anwendbar sind.
| Score / Klassifikation | Kriterien | Anwendung |
|---|---|---|
| Modifizierter Asthma Predictive Index (mAPI) | Hauptkriterien: Elternasthma, atopische Dermatitis. Nebenkriterien: Allergische Rhinitis, Wheeze ohne Infekt, Eosinophilie ≥ 4 % | Bei ≥ 4 Wheeze-Episoden/Jahr im Vorschulalter; positiver mAPI erhöht Asthmarisiko im Schulalter erheblich |
| Episodisches (virales) Wheeze | Symptome ausschließlich bei Virusinfekten, beschwerdefrei dazwischen | Meist gute Prognose; SABA-Bedarfstherapie oft ausreichend |
| Multiple-Trigger-Wheeze | Symptome auch außerhalb von Infekten (Belastung, Lachen, Allergene) | Höheres Risiko für Asthma-Persistenz; ICS-Therapieversuch gerechtfertigt |
Differenzialdiagnosen
Wie beim allergischen Asthma ist eine sorgfältige Abgrenzung gegenüber strukturellen, infektiösen und funktionellen Ursachen von Giemen und Husten notwendig – besonders bei fehlendem Therapieansprechen.
| Erkrankung | Wegweisende Klinik | Diagnostik | Abgrenzung |
|---|---|---|---|
| Rezidivierende obstruktive Bronchitis | Ausschließlich viral getriggert, meist Kleinkindalter | Anamnese, klinischer Verlauf, keine Atopiezeichen | Fließender Übergang; Persistenz über Vorschulalter hinaus spricht eher für Asthma |
| Tracheo-/Bronchomalazie | Inspiratorischer/biphasischer Stridor, Verschlechterung bei Aufregung | Flexible Bronchoskopie, dynamisches CT | Kein Ansprechen auf Bronchodilatatoren; strukturelle Ursache |
| Vocal Cord Dysfunction (VCD) | Inspiratorischer Stridor bei Belastung, v.a. jugendliche Sportlerinnen | Laryngoskopie während Symptomatik, Fluss-Volumen-Kurve | Kein Ansprechen auf SABA; oft Fehldiagnose als „therapierefraktäres Asthma" |
| Gastroösophagealer Reflux (GERD) | Nächtlicher Husten, postprandial, Sodbrennen | pH-Metrie/Impedanzmessung, therapeutischer PPI-Versuch | Kein Giemen, fehlendes ICS-Ansprechen |
| Fremdkörperaspiration | Plötzlicher Beginn, einseitiges Giemen | Röntgen-Thorax, starre Bronchoskopie | Akut, einseitig, kein SABA-Ansprechen |
Therapiemöglichkeiten
Die medikamentöse Stufentherapie folgt grundsätzlich denselben Prinzipien wie beim allergischen Asthma (NVL Asthma 2024). Bei fehlendem Ansprechen auf ICS sollte eine neutrophile/Typ-2-low-Entzündung sowie eine der genannten Differenzialdiagnosen erwogen werden.
Stufentherapie – Grundprinzip
-
STUFE 1 Bedarfstherapie ▼
SABA (Salbutamol) nach Bedarf bei episodischem, viral getriggertem Wheeze. Keine Dauertherapie bei seltenen, ausschließlich infektassoziierten Episoden.
Salbutamol 100 µg/Hub -
STUFE 2 Niedrig-dosiertes ICS oder Montelukast ▼
Bei Multiple-Trigger-Wheeze oder persistierenden Symptomen: ICS-Dauertherapie. Montelukast als Alternative, insbesondere bei überwiegend viral getriggertem Muster (Ansprechen variabler als bei atopischem Asthma).
Budesonid · Fluticasonpropionat · Montelukast -
STUFE 3 ICS + LABA / ICS-Dosiseskalation ▼
Bei unzureichender Kontrolle: Kombinationstherapie. Vor Eskalation stets Adhärenz, Inhalationstechnik und alternative Diagnosen (VCD, GERD) überprüfen – bei Typ-2-low-Phänotyp ist das ICS-Ansprechen oft eingeschränkt.
Budesonid/Formoterol · Fluticason/Salmeterol -
STUFE 4+ Spezialisierte Zentrumsvorstellung ▼
Bei therapierefraktärem Verlauf: Vorstellung in einem pädiatrisch-pneumologischen Zentrum zur erweiterten Phänotypisierung (Sputum-Induktion, erweiterte Bildgebung). Biologika sind bei fehlender Typ-2-Signatur meist nicht wirksam.
Individuelle Therapieplanung
Nicht-pharmakologische Maßnahmen
Rauchexposition eliminieren
Konsequente Tabakrauch-Karenz im Haushalt – wichtigster modifizierbarer Faktor beim nicht-atopischen Asthma.
Gewichtsmanagement
Bei adipositasassoziiertem Asthma verbessert eine strukturierte Gewichtsreduktion nachweislich die Symptomkontrolle.
Belastungsanpassung
Aufwärmprotokolle vor Sport, ggf. präventive SABA-Inhalation 15 Minuten vor Belastung bei bekanntem EIB.
Impfschutz
Jährliche Influenza-Impfung empfohlen; RSV-Prophylaxe (Nirsevimab) bei Risikosäuglingen reduziert schwere Verläufe.
Notfalltherapie der akuten Exazerbation
Leicht-mittelgradig: Inhalatives SABA via Spacer (2–4 Hübe, alle 20 min × 3), orales Prednisolon 1–2 mg/kg (max. 40 mg), O₂ bei SpO₂ < 95 %. Schwer: stationäre Aufnahme, kontinuierliche SABA-Verneblung, Ipratropium, i.v. Kortikosteroid, ggf. MgSO₄ i.v.
Expertenzentren D-A-CH
Spezialisierte pädiatrisch-pneumologische Zentren für komplexe, therapierefraktäre Asthma-Phänotypen in Deutschland, Österreich und der Schweiz.
Fachgesellschaften & Referenzorganisationen: GPP – Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (D-A-CH, paediatrische-pneumologie.eu) · SGPP – Schweizerische Ges. für Pädiatrische Pneumologie · DZL – Deutsches Zentrum für Lungenforschung · GINA – Global Initiative for Asthma · Deutsche Atemwegsliga (atemwegsliga.de)