Grundlagen & Definition
Die ambulant erworbene Pneumonie (Community-Acquired Pneumonia, CAP) ist definiert als eine akute Infektion des Lungenparenchyms, die außerhalb des Krankenhauses (oder innerhalb der ersten 48 Stunden nach stationärer Aufnahme) erworben wurde. Sie zählt zu den häufigsten schweren Infektionserkrankungen im Kindesalter und ist weltweit eine bedeutende Ursache kindlicher Morbidität.
Schlüsselkonzept – altersabhängiges Erregerspektrum: Das ursächliche Erregerspektrum der CAP ist stark altersabhängig: Bei Säuglingen und Kleinkindern dominieren virale Erreger, während mit zunehmendem Alter bakterielle Erreger (v.a. Streptococcus pneumoniae) und ab dem Schulalter „atypische" Erreger (Mycoplasma pneumoniae) an Bedeutung gewinnen. Dies ist zentral für die Therapieentscheidung.
Klinische Symptome
Die klinische Präsentation variiert stark mit Alter und Erreger, wobei Fieber, Tachypnoe und Husten die Kardinalsymptome darstellen.
KARDINALSYMPTOME
- Fieber, oft > 38,5 °C
- Tachypnoe (wichtigstes klinisches Einzelzeichen)
- Husten (kann initial fehlen, insbesondere bei Säuglingen)
- Thorakale Einziehungen
AUSKULTATIONSBEFUNDE
- Fokale feinblasige Rasselgeräusche
- Abgeschwächtes Atemgeräusch über dem betroffenen Areal
- Bronchialatmen bei Konsolidierung
- Reibegeräusch bei begleitender Pleurabeteiligung
BESONDERHEITEN NACH ALTER
- Säuglinge: Unspezifisch – Trinkschwäche, Irritabilität, Apnoen möglich
- Kleinkinder: Bauchschmerzen bei Unterlappenpneumonie (Zwerchfellreizung)
- Schulkinder mit Mykoplasmen: Subakuter Beginn, quälender Reizhusten, weniger hohes Fieber
WARNSIGNALE – SCHWERE PNEUMONIE
- SpO₂ < 92 % (Raumluft)
- Deutliche Einziehungen, Nasenflügeln, Stöhnen
- Trinkverweigerung, Dehydratationszeichen
- Bewusstseinsveränderung, Lethargie
- Zeichen einer Sepsis (Tachykardie, verlängerte Rekapillarisierungszeit)
Schweregradeinteilung (nach WHO-Atemfrequenzkriterien)
| Alter | Tachypnoe-Grenzwert (Atemfrequenz/min) | Management bei Grenzwertüberschreitung |
|---|---|---|
| < 2 Monate | ≥ 60/min | Hohe Aufmerksamkeit, niedrige Schwelle zur stationären Aufnahme |
| 2–11 Monate | ≥ 50/min | Klinische Reevaluation, ggf. stationär |
| 1–5 Jahre | ≥ 40/min | Klinische Reevaluation |
| > 5 Jahre | ≥ 30/min | Klinische Reevaluation |
Diagnostik
Die Diagnose der unkomplizierten CAP wird primär klinisch gestellt. Apparative Zusatzdiagnostik ist bei schwerem, unklarem oder komplikationsverdächtigem Verlauf indiziert.
Diagnostischer Algorithmus
- Anamnese & klinische Untersuchung Symptomdauer, Fieberverlauf, Vorerkrankungen (Asthma, Immundefizienz), Impfstatus (Pneumokokken, Pertussis), Kontaktpersonen mit Atemwegsinfekt.
- Vitalparameter Atemfrequenz (wichtigster klinischer Einzelparameter), Pulsoxymetrie (obligat), Herzfrequenz, Temperatur, Rekapillarisierungszeit.
- Röntgen-Thorax (selektiv) Nicht routinemäßig bei jedem CAP-Verdacht erforderlich. Indiziert bei: unklarer Diagnose, schwerem/kompliziertem Verlauf, fehlendem Ansprechen auf Antibiotikatherapie, Verdacht auf Erguss/Empyem oder vor stationärer Aufnahme.
- Labordiagnostik (bei mittelschwerem/schwerem Verlauf) CRP/Procalcitonin (Unterstützung der Erregerzuordnung, ersetzt klinisches Urteil nicht), Blutbild, Blutkultur bei stationärer Aufnahme vor Antibiotikagabe.
- Erregerdiagnostik (selektiv) Multiplex-PCR aus Nasopharyngealsekret (respiratorische Viren, Mykoplasmen) bei stationärer Aufnahme oder unklarem Verlauf; Pneumokokken-Antigen im Urin unzuverlässig bei Kindern (hohe Rate falsch-positiver Befunde durch Nasenbesiedlung).
- Pleurasonographie/CT-Thorax (bei Komplikationsverdacht) Bei Verdacht auf parapneumonischen Erguss/Pleuraempyem oder nekrotisierende Pneumonie – siehe eigenständige Übersicht zum Pleuraempyem.
Praxishinweis: Ein Röntgen-Thorax ist bei der unkomplizierten ambulant behandelbaren CAP nicht routinemäßig erforderlich und ändert in der Regel nichts am therapeutischen Vorgehen – die klinische Reevaluation nach 48–72 Stunden ist entscheidender.
Erregerspektrum nach Alter
| Altersgruppe | Häufigste Erreger | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Neugeborene (< 4 Wochen) | B-Streptokokken, E. coli, Listerien | Meist Teil einer neonatalen Sepsis; hohe Aufmerksamkeit erforderlich |
| Säuglinge & Kleinkinder (< 5 Jahre) | Überwiegend viral (RSV, Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza); bakteriell v.a. S. pneumoniae | Häufigste Altersgruppe für CAP insgesamt; virale Genese dominiert |
| Kindergarten-/frühes Schulalter (2–5 Jahre) | Streptococcus pneumoniae als häufigster bakterieller Erreger | Höchstes Risiko für komplizierte Verläufe (Empyem) |
| Schulkinder & Jugendliche (> 5 Jahre) | Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, S. pneumoniae | „Atypische" Pneumonie mit subakutem Beginn zunehmend häufiger |
Impfeffekt: Die Einführung der Pneumokokken-Konjugatimpfung (PCV) hat die Häufigkeit invasiver Pneumokokken-Erkrankungen einschließlich schwerer CAP-Verläufe in Deutschland, Österreich und der Schweiz deutlich reduziert.
Verlauf & Komplikationen
| Komplikation | Klinik | Vorgehen |
|---|---|---|
| Parapneumonischer Erguss/Pleuraempyem | Anhaltendes Fieber trotz Antibiotikatherapie, abgeschwächtes Atemgeräusch | Pleurasonographie, ggf. Drainage – siehe eigenständige Übersicht |
| Nekrotisierende Pneumonie | Schwerer, protrahierter Verlauf, oft bei Pneumokokken/Staphylokokken | CT-Thorax, verlängerte Antibiotikatherapie, ggf. chirurgische Intervention |
| Lungenabszess | Persistierendes Fieber, Bildgebung mit Höhlenbildung | Verlängerte Antibiotikatherapie, selten interventionell |
| Sepsis / respiratorische Insuffizienz | Hämodynamische Instabilität, schwere Hypoxämie | Intensivmedizinische Behandlung |
Differenzialdiagnosen
| Erkrankung | Wegweisende Klinik | Diagnostik | Abgrenzung |
|---|---|---|---|
| Akute Bronchitis | Husten ohne fokalen Auskultationsbefund, kein Fieber > 38,5 °C typisch | Klinische Untersuchung | Kein fokaler Infiltratbefund; meist viral bedingt |
| Bronchiolitis | Säuglinge, diffuses feinblasiges RG | Klinisch | Diffuser statt fokaler Befund; anderes Altersspektrum |
| Tuberkulose | Subakuter/chronischer Verlauf, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, TB-Kontakt | IGRA/THT, Sputum-/Magensaft-PCR und -Kultur | Chronischer statt akuter Verlauf; Risikoanamnese |
| Fremdkörperaspiration | Plötzlicher Beginn, einseitiges Atemgeräusch, kein Fieber initial | Röntgen-Thorax, Bronchoskopie | Fehlende Infektzeichen initial; akutes Ereignis in der Anamnese |
| Pertussis | Stakkatohusten, inspiratorisches Ziehen, afebril | PCR aus Nasopharyngealabstrich | Charakteristisches Hustenmuster ohne fokalen Lungenbefund |
Therapiemöglichkeiten
Die Therapie richtet sich nach Schweregrad, Alter und wahrscheinlichem Erregerspektrum. Bei den meisten ambulant behandelbaren Fällen kann eine kalkulierte orale Antibiotikatherapie erfolgen.
Kalkulierte Antibiotikatherapie
-
AMBULANT, TYPISCH Amoxicillin als Mittel der ersten Wahl ▼
Bei klinischem Verdacht auf typische bakterielle CAP (v.a. Pneumokokken-Verdacht): hochdosiertes orales Amoxicillin über 5–7 Tage. Bei Penicillinallergie: orale Cephalosporine der 2. Generation oder Makrolide als Alternative.
Amoxicillin 50–90 mg/kg/Tag in 2–3 ED, 5–7 Tage -
AMBULANT, ATYPISCH Makrolide bei Mykoplasmen-Verdacht ▼
Bei klinischem Bild einer atypischen Pneumonie (subakuter Beginn, quälender Husten, Schulalter) und/oder fehlendem Ansprechen auf Amoxicillin nach 48–72 Stunden: Makrolid als Alternative/Erweiterung.
Azithromycin oder Clarithromycin, 5 Tage -
STATIONÄR Intravenöse Antibiotikatherapie ▼
Bei stationärer Aufnahme (Kriterien: SpO₂ < 92 %, deutliche Einziehungen, Trinkschwäche, Alter < 6 Monate mit relevanten Symptomen, Komplikationsverdacht): i.v. Ampicillin/Amoxicillin, bei schwerem Verlauf erweiterte Kombinationstherapie.
Ampicillin/Amoxicillin i.v. ± Makrolid -
SCHWER/KOMPLIZIERT Erweiterte Therapie bei Komplikationen ▼
Bei nekrotisierender Pneumonie, Empyem oder Sepsis: Breitspektrum-Antibiotikatherapie unter Einbeziehung von Staphylokokken-wirksamen Substanzen, interdisziplinäre Betreuung, ggf. chirurgische/interventionelle Maßnahmen.
Individualisierte Kombinationstherapie
Supportive Maßnahmen
Flüssigkeitszufuhr
Ausreichende orale oder – bei stationärer Behandlung – intravenöse Flüssigkeitszufuhr, insbesondere bei Trinkschwäche durch Tachypnoe.
Sauerstoffgabe nach Bedarf
Bei SpO₂ < 92 % nach lokalen Standards, kontinuierliches Monitoring bei stationärer Behandlung.
Fiebersenkung
Symptomatische Fiebersenkung (Paracetamol/Ibuprofen) bei Bedarf zur Verbesserung des Wohlbefindens.
Klinische Reevaluation
Kontrolle nach 48–72 Stunden bei ambulanter Behandlung – bei fehlender Besserung Therapieanpassung oder erweiterte Diagnostik.
Expertenzentren D-A-CH
Spezialisierte pädiatrisch-pneumologische und -infektiologische Zentren für komplizierte oder rezidivierende Pneumonien.
Fachgesellschaften & Referenzorganisationen: DGPI – Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie · GPP – Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie · PEG-Leitlinie kalkulierte Antibiotikatherapie · AWMF-S2k-Leitlinie CAP im Kindesalter