Grundlagen & Mechanismen
Als supraventrikuläre Tachykardie (SVT) bezeichnet man Tachykardien mit Ursprung oberhalb des His-Bündels. Im Kindesalter ist die SVT die häufigste symptomatische Arrhythmie. Pathomechanistisch dominieren Reentry-Mechanismen (AVNRT, AVRT) – seltenere Formen entstehen durch abnorme Automatie (ektope AT) oder Triggered Activity. Die Unterscheidung der Mechanismen bestimmt die Therapiestrategie.
Reentry vs. Automatie: Reentry (AVNRT, AVRT): zwei Leitungswege mit unterschiedlichen Refraktärzeiten → kreisende Erregung. Terminierbar durch Vagusmanöver, Adenosin, elektrische Kardioversion. Beginnt und endet abrupt. Abnorme Automatie (EAT, JET): fokale Überaktivität. Beginnt und endet graduell (warm-up / cool-down). Nicht durch Adenosin terminierbar (nur transiente Verlangsamung). Ablation des Fokus kurativ.
SVT-Typen im Kindesalter
AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
Mechanismus: Slow-Fast-Reentry innerhalb des AV-Knotens (zwei Leitungswege: schnell + langsam). Kein Kent-Bündel! Kein Delta im Sinusrhythmus.
EKG: Schmaler QRS, P-Welle direkt hinter oder im QRS (RP <70 ms). HF 180–240/min.
Therapie: Vagus → Adenosin → Ablation slow pathway (Kryoablation bevorzugt, AV-Block-Risiko gering).
AV-Reentry-Tachykardie (WPW/akzessorische Bahn)
Mechanismus: Reentry über AV-Knoten (abwärts) + Kent-Bündel (aufwärts) = ortodrom. Delta-Welle im Sinusrhythmus sichtbar (wenn antegrade Bahn). Verborgene Bahn: kein Delta, trotzdem AVRT.
EKG: Schmaler QRS (ortodrom), retrograde P-Welle hinter QRS. HF 200–300/min.
Therapie: Vagus → Adenosin → Ablation Kent-Bündel (RF oder Cryo).
Ektope Atriale Tachykardie (EAT)
Mechanismus: Fokale abnorme Automatie in Vorhofmyokard (rechts oder links). Nicht Reentry.
EKG: P-Morphologie anders als Sinusrhythmus. Warm-up (beschleunigt sich langsam). Kein Adenosin-Ansprechen (nur Verlangsamung).
Therapie: Antiarrhythmika (Flecainid, Propranolol). Ablation des Fokus kurativ.
| SVT-Typ | Häufigkeit Kinder | EKG-Merkmal | Adenosin | Ablation |
|---|---|---|---|---|
| AVNRT (Slow-Fast) | ~50 % ≥Schulalter | P im/nach QRS (RP <70 ms) | Terminiert | Slow-pathway, Cryo bevorzugt |
| AVRT ortodrom | ~30 % aller SVT | Retrogrades P hinter QRS | Terminiert | Kent-Bündel, RF |
| AVRT antidrom | ~5 % | Breiter QRS! (max. Präexzitation) | Terminiert (Cave VHF!) | Kent-Bündel |
| EAT (Fokal) | ~10–15 % | Abnorme P-Morphologie, warm-up | Verlangsamt nur | Fokus-Ablation |
| PJRT (Coumel) | Säuglinge/Kleinkinder | Lange RP', neg. P in II/III/aVF | Terminiert | Posteroseptale Bahn |
| JET (postoperativ) | Post-AVSD/VSD-OP | AV-Dissoziation, schmaler QRS | Kein Ansprechen | Nur symptomatisch |
SVT beim Säugling – besondere Herausforderung
Die SVT beim Säugling kann als unspezifische Herzinsuffizienz fehldiagnostiziert werden – Tachypnoe, Trinkschwäche, Unruhe, graues Hautkolorit. Die HF von 220–300/min wird oft nicht als Arrhythmie erkannt. Früherkennung ist entscheidend.
Tachykardiomyopathie: Prolongierte SVT beim Säugling (insbesondere PJRT oder chronische EAT) → LV-Dilatation + systolische Dysfunktion (Tachykardiomyopathie). Vollständige LV-Erholung nach Arrhythmie-Kontrolle möglich! EF kann nach Arrhythmie-Therapie auf normal ansteigen. Wichtig: auch bei scheinbarer DCM Holter-EKG abnehmen → Tachyarrhythmie ausschließen.
Akuttherapie der SVT
Modifiziertes Valsalva-Manöver (Kinder >5 J.): Tiefes Einatmen, Pressen gegen geschlossene Glottis für 15 s, dann sofort Beine hochheben (modifiziert nach REVERT-Trial). Erfolgsrate ~43 % bei Erwachsenen, weniger Daten bei Kindern.
Kältereiz (Säugling/Kleinkind): Eiswasserbeutel auf Gesicht (Tauchreflex) für 10–15 s. Vagustonus ↑ → AV-Knoten-Blockierung → Terminierung. Erfolgsrate ~30–50 % bei AVRT/AVNRT. Karotissinus-Massage (einseitig) ab Schulalter möglich.
Dosierung: Initial 0,1 mg/kg i.v. (max. 6 mg). Schnellster Bolus möglich + sofort 10 ml NaCl 0,9 % Flush. 2. Gabe: 0,2 mg/kg (max. 12 mg) nach 1–2 min. Transiente Asystolie (2–5 s) und Flush-Gefühl sind normal! Halbwertszeit: ~10 Sekunden.
Wirkung: AV-Knoten-Blockierung → unterbricht Reentry-Kreislauf → Terminierung von AVNRT und AVRT. EAT: nur transiente Verlangsamung (diagnostisch nutzbar – P-Morphologie sichtbar). Cave: WPW+VHF → Adenosin kann VHF auslösen oder beschleunigen → nur mit Reanimationsbereitschaft!
Kontraindikationen: WPW + breitem QRS (antidrom/VHF+WPW). Schweres Asthma (relative KI). Herzschrittmacher (relative KI). Koffein-Prämedikation reduziert Wirkung.
Indikation: Hämodynamische Instabilität (Schock, Bewusstlosigkeit). Adenosin-Versagen (nach 2 Gaben). Breit-QRS-Tachykardie mit unsicherer Diagnose (VT nicht ausgeschlossen).
Technik: Synchronisiert (R-Zacken-getriggert). 0,5–1 J/kg biphasisch. Sedierung (Midazolam + Ketamin). Bei Kinase Fentanyl-Ketamin. Steigerung bis 2 J/kg bei Versagen.
Langzeitprophylaxe
Wann Prophylaxe? Säuglings-AVRT: oft Spontanremission bis 12 Monate (bis 60 %) – zunächst Beobachtung nach erstem Ereignis. Bei Rezidiv oder anhaltender SVT: Propranolol p.o. 1–3 mg/kg/d (1. Wahl Säugling). Schulkinder/Jugendliche mit rezidivierender SVT: Flecainid, Propranolol oder Verapamil (ab 1 Jahr). Definitiv kurativ: Katheterablation (ab ~5 Jahren bevorzugt).
| Medikament | Indikation SVT | Cave |
|---|---|---|
| Propranolol (BB) | AVRT Säugling (1. Wahl), AVNRT | Hypoglykämie Säugling; Asthma KI |
| Verapamil | AVNRT ≥1 Jahr | NIEMALS <1 Jahr (Schock!); NIEMALS bei WPW+VHF |
| Flecainid | AVRT, EAT (strukturell normales Herz) | KI bei strukturellem Herzfehler (proarrhythmogen) |
| Sotalol | AVRT mit WPW | QTc-Monitoring; Proarrhythmie |
| Digoxin | EAT, atriales Flattern | NIEMALS bei WPW (erhöht Bahnleitung!) |
Katheterablation – kurativ
Katheterablation ab ~5 Jahren: AVNRT: Ablation des langsamen Leitungswegs (slow pathway) im Koch-Dreieck. Kryoablation bevorzugt (AV-Block-Risiko sehr gering). Heilungsrate ~98 %. AVRT: Ablation des Kent-Bündels (RF oder Cryo je nach Lokalisation). Heilungsrate ~95–98 %. EAT: Fokus-Mapping und Ablation. Schwieriger, höhere Rezidivrate (~10–20 %). Kinder <15 kg: erhöhtes Komplikationsrisiko → nur bei refraktären symptomatischen SVT. 3D-Mapping-Systeme (CARTO, EnSite) verbessern Erfolg und reduzieren Strahlenbelastung.
Expertenzentren D-A-CH
SVT-Ablation im Kindesalter erfordert spezialisierte pädiatrische Elektrophysiologie-Zentren mit Erfahrung in Kindern aller Altersgruppen.
Leitlinien & Referenzen: Brugada J et al. Eur Heart J 2019 (ESC SVT Guidelines) · Page RL et al. Circulation 2015 · Campbell RM et al. Heart Rhythm 2014 (pädiatrische Ablation) · Kugler JD: SVT in Neonates JACC 1996 · DGPK Arrhythmie-Empfehlungen · Blaufox AD J Cardiovasc Electrophysiol 2004