Grundlagen & Pathophysiologie
Das Long-QT-Syndrom (LQTS) ist eine hereditäre Ionenkanalerkrankung (Kanalopathie), die durch eine verlängerte kardiale Repolarisation gekennzeichnet ist (QTc >450–460 ms). Die gestörte Ionenkanal-Funktion (meist K⁺- oder Na⁺-Kanäle) verlängert das Aktionspotenzial → erhöhte Frühe Nachdepolarisationen (EADs) → Torsade de Pointes → Kammerflimmern → plötzlicher Herztod. LQTS ist die häufigste hereditäre Kanalopathie und ein wichtige Ursache für den plötzlichen Herztod im Kindes- und Jugendalter.
Ionenkanal-Pathophysiologie: LQT1: Verlust der IKs-Funktion (langsamer K⁺-Ausstromkanal, KCNQ1-Mutation) → verminderte K⁺-Repolarisation → verlängertes AP. LQT2: Verlust der IKr-Funktion (schneller K⁺-Kanal, KCNH2/hERG-Mutation) → ähnlicher Mechanismus. LQT3: Gain-of-function INa (persistenter Na⁺-Einstrom, SCN5A-Mutation) → verzögerte Repolarisation. Gemeinsam: QT-Verlängerung → Fenster für Frühe Nachdepolarisationen → Torsade de Pointes.
LQTS-Typen – LQT1 / LQT2 / LQT3
KCNQ1 – IKs-Kanal
Trigger: Körperliche Belastung, insbesondere Schwimmen. Emotion, Tauchen (Vagus-Aktivierung). Selten Ruhe/Schlaf.
EKG: Breite, glatte T-Wellen mit langer QT-Basis. Keine Kerbe.
Therapie: Betablocker sehr wirksam (1. Wahl!). Schwimmverbot. Gute Prognose unter Betablocker.
KCNH2 (hERG) – IKr-Kanal
Trigger: Plötzliche Geräusche (Wecker, Telefon, Türklingel!), Erschrecken, emotionaler Stress. Bradykardie/Ruhe.
EKG: Bifide oder gekerbte T-Wellen. Relativ kurze QT-Basis, lange T-Welle.
Therapie: Betablocker (mäßig wirksam). ICD-Indikation häufiger als bei LQT1. K⁺-Supplementation (Kalium ↑ verbessert hERG-Funktion).
SCN5A – Na⁺-Kanal (Gain-of-function)
Trigger: Ruhe, Schlaf, Bradykardie (nächtliche Ereignisse!). Nicht Belastung.
EKG: Späte, spitze T-Wellen. Spätes T-Wellen-Onset. Langer isoelektrischer ST-Anteil.
Therapie: Betablocker weniger wirksam. Mexiletin (Na⁺-Kanalblocker) + BB. ICD häufig indiziert. Höchste Ereignisrate pro Episode.
Wichtige EKG-Charakteristika je Typ
| Typ | Gen / Kanal | T-Wellen-Morphologie | Haupttrigger | Betablocker-Effekt |
|---|---|---|---|---|
| LQT1 | KCNQ1 (IKs↓) | Breite glatte T-Welle, lange Basis | Belastung, Schwimmen | Sehr wirksam (>90 %) |
| LQT2 | KCNH2/hERG (IKr↓) | Bifide / gekerbte T-Welle | Geräusche, Erschrecken, Stress | Mäßig wirksam |
| LQT3 | SCN5A (INa↑) | Spät-onset T-Welle, lange ST-Strecke | Ruhe, Schlaf, Bradykardie | Wenig wirksam |
| Jervell-Lange-Nielsen | KCNQ1 biallelisch | Sehr langes QT (>500 ms) | Belastung, Stress | Begrenzt; ICD |
| Romano-Ward | Autosomal-dominant, div. | Typabhängig | Typabhängig | Typabhängig |
QTc-Messung & Diagnostik
Die Diagnose des LQTS basiert auf QTc-Messung im 12-Kanal-EKG, dem klinischen Schwartz-Score und der genetischen Testung. Wichtig: das QT-Intervall ist herzfrequenzabhängig und muss korrigiert werden (QTc nach Bazett).
QTc-MESSUNG (BAZETT)
- QTc = QT (ms) / √RR-Intervall (Sek.)
- Messung: Ende T-Welle bis Beginn nächstes P
- Bei bifider T-Welle: bis zweites Maximum
- Normal: <440 ms ♂, <450 ms ♀
- Pathologisch: >460 ms ♂, >470 ms ♀
- Eindeutig: >500 ms (stark erhöhtes Risiko)
- Messung bei HF 60–80/min; bei HF >100/min unzuverlässig
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
- 12-Kanal-EKG (mehrfach, in Ruhe)
- Holter-EKG (QTc-Maximum, Arrhythmien)
- Belastungs-EKG: QTc-Verhalten unter Belastung
- Familienanamnese (SCD in Familie?)
- Schwartz-Score ≥3,5: hohe Wahrscheinlichkeit
- Genetisches LQTS-Panel (LQT1/2/3 + seltene Typen)
- Medikamenten-Anamnese (QT-verlängernde Medikamente!)
Schwartz-Score
Der Schwartz-Score berechnet die klinische Wahrscheinlichkeit eines LQTS aus EKG-Befunden, klinischer Symptomatik und Familienanamnese.
Schwartz-Score – LQTS-Diagnose-Score
Interpretation Schwartz-Score: ≤1 Punkt: niedrige LQTS-Wahrscheinlichkeit. 1,5–3 Punkte: intermediäre Wahrscheinlichkeit → genetisches Testing empfohlen. ≥3,5 Punkte: hohe LQTS-Wahrscheinlichkeit → klinische Diagnose, genetisches Testing zur Typbestimmung. Wichtig: LQTS-Diagnose kann auch bei normalem QTc gestellt werden (genetisch gesichert bei 10–15 % normale QTc im Ruhe-EKG).
Trigger & Torsade de Pointes
Torsade de Pointes (TdP): Polymorphe ventrikuläre Tachykardie mit drehendem QRS-Vektor um die isoelektrische Linie. Typischerweise durch kurz-lang-kurz-Sequenz ausgelöst (verlängertes QT nach einer Pause → Frühe Nachdepolarisation → TdP). Kann spontan terminieren (Synkope, Prä-Synkope) oder in Kammerflimmern (→ SCD) degenerieren. Akuttherapie: Magnesium i.v. 25–50 mg/kg, Herzfrequenz anheben (Pacing), elektrische Kardioversion bei Instabilität.
| LQTS-Typ | Haupttrigger | Vermeidungsmaßnahme |
|---|---|---|
| LQT1 | Schwimmen, Sport, Belastung | Schwimmverbot! Begleitung beim Sport; Betablocker |
| LQT2 | Plötzliche Geräusche (Wecker!), Erschrecken, Stress | Kein schriller Wecker; Kalium-Optimierung; Betablocker |
| LQT3 | Ruhe, Schlaf, Bradykardie | Mexiletin; ICD; nächtliches Monitoring |
| Alle Typen | QT-verlängernde Medikamente, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie | Medikamentenliste prüfen (crediblemeds.org); Elektrolyte normal halten |
Therapie
Nicht-selektive Betablocker bevorzugt: Propranolol (1–4 mg/kg/d in 2–3 Dosen, max. 80–160 mg/d bei Jugendlichen) oder Nadolol. Nicht-selektive Betablocker (β1+β2) wirksamer als selektive bei LQTS. Nadolol: einmal täglich, bessere Compliance, bevorzugt bei LQT2. Ziel: Herzfrequenz-Senkung + QTc-Reduktion + Arrhythmie-Prävention.
Effektivität: LQT1: Betablocker reduziert Ereignisrate dramatisch (>90 % Schutz). LQT2: mäßig wirksam (~80 %). LQT3: wenig wirksam (~30 %) → Mexiletin bevorzugt.
Compliance: Betablocker nicht eigenmächtig absetzen! Abruptes Absetzen: Rebound-Tachykardie → erhöhtes Arrhythmierisiko. Sport mit Betablocker oft möglich (eingeschränkte Leistung akzeptieren).
Mexiletin: Oraler Na⁺-Kanalblocker. Reduziert den persistenten INa bei LQT3 → QTc-Verkürzung. Dosierung: 5–8 mg/kg/d in 3 Dosen. Kombination mit Betablocker. Mexiletin + BB deutlich wirksamer als BB allein bei LQT3.
Herzschrittmacher: Bei LQT3 + Bradykardie: DDD-Schrittmacher verhindert bradykardieabhängige TdP. Frequenz auf 70–80/min halten.
Absolute Indikation (Klasse I): Überlebter Herzstillstand (SCD-Abort). Rezidivierende TdP/VF trotz Betablocker.
Relative Indikation (Klasse IIa): Synkopen trotz optimierter Betablocker-Therapie. LQT3 mit QTc >500 ms. Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom. Hochrisiko-Patienten (QTc >500 ms + junges Alter + männliches Geschlecht bei LQT2).
S-ICD (subkutaner ICD): Keine transvenösen Leads. Option für junge Patienten. Cave: kein antibradykardes Pacing möglich → bei LQT3 mit Bradykardie problematisch.
Sport und Aktivität: LQT1: Schwimmverbot (höchste Trigger-Gefahr!), andere Sportarten unter Betablocker möglich. LQT2: kein Leistungssport, Lärm-Trigger vermeiden. Alle: kein unkontrollierter Wettkampfsport ohne kardiologische Freigabe. Sportfreigabe individuell nach Risikoklasse.
QT-verlängernde Medikamente: Alle Patienten und Familien über die Liste informieren. Prüfung vor jeder Neuverschreibung unter: www.crediblemeds.org (kostenlos). Besonders relevant: Antibiotika (Makrolide, Fluorchinolone), Antiemetika (Ondansetron!), Antipsychotika, Azol-Antimykotika. Bei notwendiger Gabe: Monitoring + ggf. stationäre Überwachung.
Elektrolyte: Hypokaliämie und Hypomagnesiämie verlängern QT → konsequente Kontrolle. K⁺-reiche Ernährung (besonders LQT2). Elektrolytsubstitution bei Durchfall/Erbrechen.
Expertenzentren D-A-CH
LQTS erfordert Betreuung in spezialisierten Elektrophysiologie- und Arrhythmiezentren mit pädiatrisch-kardiologischer Expertise. Genetische Beratung und Familienscreening sind obligat.
Leitlinien & Referenzen: Priori SG et al. Eur Heart J 2015 (ESC Ventrikuläre Arrhythmien + SCD) · Schwartz PJ et al. Eur Heart J 2013 (Schwartz-Score Update) · Ackerman MJ et al. Heart Rhythm 2011 · DGPK Arrhythmie-Leitlinien · Goldenberg I et al. Circulation 2008 (LQT1/2/3 Risikostratifikation) · crediblemeds.org (QT-Medikamentenliste)