Grundlagen & Pathophysiologie
Morbus Crohn (MC) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) mit transmuraler, diskontinuierlicher Entzündung, die prinzipiell den gesamten Gastrointestinaltrakt vom Mund bis zum After befallen kann. Im Kindesalter beginnt die Erkrankung häufig mit einem ausgedehnteren Befall als bei Erwachsenen und geht mit relevanten Wachstums- und Entwicklungsstörungen einher. Die Pathogenese beruht auf einer dysregulierten Immunantwort gegenüber kommensalen Darmbakterien bei genetisch prädisponierten Individuen.
Immunologische Grundlage: Bei MC versagt die intestinale Toleranz gegenüber luminalen Bakterienantigenen. Defekte im angeborenen Immunsystem (NOD2-Signaling, Autophagie) → gestörte bakterielle Clearance → Aktivierung dendritischer Zellen → Th1- und Th17-Polarisierung der T-Zellen → IFN-γ, TNF-α, IL-17, IL-12/23-gesteuerte chronische transmurale Entzündung → Granulombildung, Ulzerationen, Fisteln, Stenosen. Gleichzeitig besteht eine gestörte epitheliale Barriere mit erhöhter Permeabilität.
Mikrobiom & Umweltfaktoren
Pathophysiologische Grundlagen
NOD2-Signaling & angeborene Immunität
NOD2 (CARD15) erkennt Muramyldipeptid (MDP) der Bakterienwand. Loss-of-function-Mutationen → gestörte Aktivierung von NF-κB → reduzierte Defensin-Sekretion durch Paneth-Zellen → gestörte antimikrobielle Abwehr → bakterielle Translokation → chronische Entzündung. Besonders relevant für Ileum-Crohn.
Autophagie (ATG16L1 / IRGM)
Defekte Autophagie → gestörte intrazelluläre Bakterien-Clearance (v.a. AIEC = adherent-invasive E. coli) → persistierende Paneth-Zell-Dysfunktion → unkontrollierte IL-1β-Freisetzung. ATG16L1-T300A-Variante: häufigster Autophagie-Risikovariant bei MC → veränderte Granulom-Biologie.
IL-12 / IL-23 – Th1 / Th17-Achse
Dendritische Zellen sezernieren IL-12 (→ Th1, IFN-γ) und IL-23 (→ Th17, IL-17A/F, IL-22). Beide Wege perpetuieren die transmurale Entzündung. IL23R-Polymorphismen: major MC-Suszeptibilitätsvarianten. Therapeutischer Angriffspunkt: Anti-IL-12/23 (Ustekinumab) und Anti-IL-23 (Risankizumab).
TNF-α & NF-κB
TNF-α zentrale proinflammatorische Zytokine: Aktivierung von NF-κB in Enterozyten → weitere Zytokin-Kaskade → Apoptose-Resistenz bei aktivierten Immunzellen. Therapeutisch: Anti-TNF-Biologika (Infliximab, Adalimumab) als wirksamste Remissionsinduktion. Wichtigster Angriffspunkt bei pädiatrischem MC.
Dysbiose & Mikrobiom
MC-assoziierte Dysbiose: ↑ Proteobacteria (AIEC), ↓ Faecalibacterium prausnitzii (entzündungshemmend), ↓ Roseburia. AIEC invadieren Epithelzellen → intrazelluläre Persistenz → Makrophagen-Aktivierung. F. prausnitzii produziert Butyrat → schützt Epithelbarriere. Dysbiose-Korrektur durch EEN (exklusive enterale Ernährung).
Granulombildung & Transmuralinflammation
Charakteristikum: nicht-verkäsende Epitheloidzell-Granulome (Nachweis in ~50 % der Biopsien). Makrophagen-Differenzierung zu Epitheloidzellen → Fusion zu Riesenzellen (Langhans-Typ) → Granulom. Transmurale Entzündung → Fibrose → Stenosen; Penetration durch Darmwand → Fisteln, Abszesse.
Klinische Symptome
Morbus Crohn im Kindesalter präsentiert sich oft insidios mit unspezifischen Symptomen über Monate bis Jahre vor Diagnosestellung. Die Kombination aus intestinalen und extraintestinalen Manifestationen sowie Wachstums- und Puberätsverzögerung ist wegweisend.
Intestinale Manifestationen
LEITSYMPTOME
- Chronische, rezidivierende Bauchschmerzen (oft periumbilikal / RUQ)
- Durchfall (blutig oder wässrig, > 6 Wochen)
- Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Gedeihstörung
- Nächtliches Aufwachen durch Schmerzen / Stuhlgang
- Tastbare Resistenz im rechten Unterbauch (Ileum)
- Übelkeit, Erbrechen (bei Stenose oder Magenbefall)
PERIANALE ERKRANKUNG (20–30 %)
- Perianale Fisteln (trans-sphinktär, suprasphinktär)
- Analfissuren – oft schmerzlos, atypisch lokalisiert
- Perianale Abszesse
- Hautlappen (skin tags) – typisch für MC
- Rektovaginale Fisteln (bei Mädchen)
- Früh-Zeichen: perianale Symptome oft vor Darm-MC!
KOMPLIKATIONEN
- Darmstenosen → Passagebehinderung, Koliken
- Fisteln: entero-enteral, entero-kutan, entero-vesikal
- Abszesse (intraabdominell, retroperitoneal)
- Konglomerattumor im rechten Unterbauch
- Toxisches Megakolon (selten bei MC)
- Kolorektales Karzinom (erhöhtes Langzeitrisiko)
WACHSTUM & ENTWICKLUNG
- Wachstumsretardierung (bis 40 % der Kinder)
- Verzögerte Pubertät (Knochenalter-Retardierung)
- Osteoporose / Osteopenie (Inflammation + Steroide)
- Anämie (Eisenmangel, chronische Erkrankung)
- Hypoalbuminämie (enteraler Eiweißverlust)
- Psychosoziale Belastung, Schulabsentismus
Extraintestinale Manifestationen (EIM)
| Organsystem | Manifestation | Häufigkeit | Korrelation mit Aktivität |
|---|---|---|---|
| Gelenke | Periphere Arthritis (Typ I: oligoartikulär, pauciarticular; Typ II: polyartikulär); Sakroiliitis; Spondylarthropathie (HLA-B27) | 15–30 % | Typ I: parallel zur Darmaktivität; Typ II / Spondylarthropathie: unabhängig |
| Haut | Erythema nodosum (druckdolente, rötliche Knoten unterschenkel); Pyoderma gangraenosum (ulzerierende Wunden); Sweet-Syndrom | 5–15 % | EN: meist parallel; PG: oft unabhängig |
| Augen | Episkleritis (Rötung, Brennen); Uveitis anterior (Schmerzen, Photophobie, Visusminderung); Iritis | 3–10 % | Episkleritis: parallel; Uveitis: oft unabhängig |
| Leber / Gallenwege | Primär sklerosierende Cholangitis (PSC); Autoimmunhepatitis-Overlap; Transaminasen-Erhöhung; Gallensteine (Gallensäure-Malabsorption) | PSC: 1–4 % | PSC: unabhängig von Darmaktivität; häufiger bei CU-Overlap |
| Knochen | Osteopenie / Osteoporose (Entzündung + Kortikosteroide + Kalzium-Malabsorption + Vitamin-D-Mangel) | 30–50 % Osteopenie | Parallel zu Aktivität + Therapie-assoziiert |
| Mundhöhle | Aphthöse Stomatitis; oropharyngeale Crohn-Läsionen; Cheilitis granulomatosa (MC orofacialis) | 6–10 % | Parallel zur intestinalen Aktivität |
Befallsmuster – Paris-Klassifikation (pädiatrisch)
Ileum-Crohn (± Zäkum)
Häufigste Lokalisation (~50 %). Typisch: rechtsseitiger Unterbauchschmerz, Stenosen, Fisteln. Perianale Beteiligung häufig. Wichtig: Appendizitis als DD ausschließen.
Kolon-Crohn
~20 % bei Kindern. Segmentaler, diskontinuierlicher Befall. Blutiger Durchfall, perianale Erkrankung häufiger. DD: Colitis ulcerosa (entscheidend: Histologie).
Ileokolischer Befall
Häufigste Form bei Kindern (~50 %). Kombinierter Befall. Schwererer Verlauf. Höheres Risiko für Komplikationen (Stenosen, Fisteln). Anti-TNF frühzeitig erwägen.
Oberer GI-Trakt (pädiatrisch häufig!)
L4a: Ösophagus/Magen/Duodenum (proximal des Treitz). Häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen! L4b: Jejunum/proximales Ileum. Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust.
Perianale Erkrankung
Eigene Paris-Kategorie: p (kein perianaler Befall) vs. p1 (perianale Erkrankung). Bei Kindern bis 30 %. Fisteln, Abszesse, Fissuren. Komplexe Fisteln: MRT-Becken obligat.
Paris: G0 / G1
G0: kein Wachstumsrückstand. G1: Wachstumsretardierung vorhanden. Wichtige pädiatrische Ergänzung der Paris-Klassifikation. Konsequenzen: Ernährungstherapie, Steroid-Sparsamkeit, frühe Biologika.
Diagnostik
Die Diagnose des Morbus Crohn basiert auf der Integration von Klinik, Labor, Endoskopie mit Histologie und Bildgebung. Goldstandard ist die Ileokoloskopie mit Biopsien aus mindestens 5 Segmenten. Bei Kindern ergänzt die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) obligat die Diagnostik (häufigerer oberer GI-Befall).
- Anamnese & KlinikSymptomcharakter und -dauer (Bauchschmerzen, Durchfall >6 Wochen, Blut/Schleim im Stuhl, nächtliche Symptome); Gewichtsverlust, Gedeihstörung; perianale Beschwerden; Familienanamnese CED; Wachstumskurve + Puberätsstadium (Tanner); Auslandsreisen, Antibiotikaeinnahmen; extraintestinale Manifestationen (Gelenke, Haut, Augen).
- LabordiagnostikBlut: Blutbild (Anämie, Thrombozytose), CRP, BSG, Albumin, Gesamteiweiß, Eisenstatus, Vitamin B12/Folsäure, Vitamin D, Zink; Leberwerte (γGT → PSC-Screening); ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae Ak) positiv bei ~50–70 % MC; pANCA negativ (DD CU). Stuhl: Calprotectin (Entzündungsmarker: >200 µg/g auffällig), Lactoferrin; Stuhlkulturen + Clostridium difficile + Parasiten (Ausschluss infektiöse Ursache).
- Endoskopie (Goldstandard)Ileokoloskopie + ÖGD in Narkose/Sedierung: Biopsien aus mindestens 5 Segmenten (terminales Ileum, Aszendenz, Transversum, Descendenz/Sigma, Rektum) + Magen/Duodenum + Ösophagus. MC-typische Befunde: Aphthen, Pflastersteinrelief (cobblestoning), diskontinuierlicher segmentaler Befall, tiefe Längsulzera, Strikturen, Fisteln. Histologie: transmurale Entzündung, Kryptenarchitekturstörung, Granulome (Epitheloidzell-Granulome, nicht-verkäsend). Histo obligat für DD CU!
- BildgebungMRT-Enteroklysma / MRT-Enterographie (MRE): Methode der Wahl zur Dünndarm-Beurteilung; kein Strahlung → ideal bei Kindern; Erfassung von Stenosen, Fisteln, Abszessen, transmuraler Wandverdickung, mesenterialem Fettgewebsstrich. Darmsonographie: Routinescreening + Verlaufskontrolle; Wandverdickung >3 mm, Hypervaskularisation (Doppler); kein Strahlung. MRT-Becken: obligat bei perianaler Erkrankung (Fistelklassifikation nach Parks, Abszesse). Röntgen / CT: nur in Ausnahmesituationen (Strahlung vermeiden!).
- Zusatzdiagnostik & AktivitätsindexPCDAI (Paediatric Crohn's Disease Activity Index): Score aus Symptomen, Labor, Untersuchungsbefunden; Remission <10, moderat 30–40, schwer >40. wPCDAI (gewichtet): validierter klinischer Aktivitätsindex. Calprotectin-Verlauf: nicht-invasive Schleimhautentzündungs-Verlaufskontrolle. Kapselendoskopie: bei Verdacht auf Dünndarm-MC ohne Stenosezeichen (vorher Stuhlpillen-Test). Leukozyten-Szintigraphie: bei unklarer Aktivität. Genetik: bei VEO-IBD (<6 Jahre) immer erwägen (Monogen-IBD-Panel, WES).
MC-typische Endoskopiebefunde im Vergleich
| Befund | Morbus Crohn | Colitis ulcerosa | Infektiöse Kolitis |
|---|---|---|---|
| Befall-Muster | Diskontinuierlich, segmental, mit gesunden Zwischenabschnitten | Kontinuierlich, vom Rektum ausgehend nach proximal | Variabel, meist diffus; akuter Verlauf |
| Rektum | Oft ausgespart (rektale Schonung) | Immer befallen (Ausnahme: nach Therapie) | Oft befallen |
| Terminales Ileum | Häufig befallen (Backwash-Ileitis ausschließen bei CU) | Normal (außer Backwash-Ileitis) | Bei Yersinien, Campylobacter befallen |
| Ulzera | Tiefe Längsulzera, Aphthen; Pflastersteinrelief | Flache, oberflächliche Ulzera; diffuse Erosionen | Hämorrhagische Erosionen; akut |
| Granulome (Histologie) | In ~50 % nachweisbar; pathognomonisch für MC | Keine Granulome (außer Kryptenrupturgranulome) | Keine Epitheloidzell-Granulome |
Molekulargenetische Grundlagen
Morbus Crohn ist eine der genetisch am besten charakterisierten komplexen Erkrankungen. Über 240 Suszeptibilitätsloci wurden durch GWAS identifiziert. Kaukasier tragen v.a. NOD2-, Autophagie- (ATG16L1, IRGM) und IL-23-Signalweg-Varianten. Bei sehr frühem Erkrankungsbeginn (VEO-IBD <6 Jahre) müssen monogene IBD-Formen ausgeschlossen werden.
Wichtigste Immunologische Signalwege
Muster-Erkennungs-Rezeptoren
NOD2 = intrazellulärer PRR für Muramyldipeptid (MDP). Mutationen: R702W, G908R, 1007fs. Homozygot/compound heterozygot: 20–40× erhöhtes MC-Risiko. Führt zu reduzierter Defensin-5/6-Sekretion aus Paneth-Zellen → gestörte Mikrobiomhomöostase im Ileum.
ATG16L1 / IRGM
ATG16L1 T300A: gestörter Autophagieprozess → beeinträchtigte Paneth-Zell-Granulasekretion + defekte Beseitigung intrazellulärer AIEC-Bakterien. IRGM: autolysosomal pathway → M. avium paratuberculosis / AIEC-Clearance. Beide führen zu persistierender bakterieller Entzündung.
IL-23R / JAK-STAT
IL23R-Varianten (z.B. R381Q Schutzallel; andere Varianten erhöhen Risiko) regulieren IL-23-Signaling → Th17-Differenzierung → IL-17A/F, IL-22. JAK2/STAT3-Signalweg vermittelt IL-6, IL-12, IL-23-Effekte. JAK-Inhibitoren als therapeutische Konsequenz.
Suszeptibilitätsgene des Morbus Crohn
| Gen / Locus | Chromosom | Funktion / Relevanz | Assoziation |
|---|---|---|---|
| NOD2 (CARD15) | 16q12 | Intrazellullärer Muster-Erkennungs-Rezeptor für bakterielles MDP; Mutation → gestörte NF-κB-Aktivierung → reduzierte Defensin-Produktion in Paneth-Zellen → beeinträchtigte Barriere im Ileum; 3 Hauptmutationen: R702W, G908R, L1007fsinsC; heterozygot: 2–4× Risiko; homozygot: 20–40× Risiko | Ileum-Crohn, Kaukasier |
| ATG16L1 | 2q37 | Autophagie-Gen; T300A-Variante → gestörte selektive Autophagie → Paneth-Zell-Dysfunktion (veränderte Lysozym/Defensin-Granula) + reduzierte AIEC-Elimination; synergistisch mit NOD2-Mutationen und Norovirus-Infektion (Umwelt-Gen-Interaktion) | Autophagie-Defekt |
| IL23R | 1p31 | IL-23-Rezeptor; reguliert Th17-Polarisierung; R381Q-Allel: Schutzallel (reduziertes MC-Risiko); andere Varianten erhöhen Risiko; zentraler Signalweg: IL-23 → STAT3 → RORγt → Th17 → IL-17A, IL-22; Angriffspunkt für Anti-IL-23-Biologika (Risankizumab, Mirikizumab) | Th17-Regulation |
| IRGM | 5q33 | Immunity-related GTPase M; reguliert Mitophagie und Xenophagie (selektive Autophagie von Bakterien); Varianten → gestörte Clearance von AIEC und Mycobacterium avium paratuberculosis; Interaktion mit ATG16L1 und NOD2 im Autophagie-Netzwerk | Bakterielle Clearance |
| IL10 / IL10RA / IL10RB | 1q32 / 11q23 | IL-10 ist zentrales antiinflammatorisches Zytokin; IL-10-Mangel oder Rezeptordefekt → unkontrollierte Entzündungsreaktion im Darm; Homozygote IL10RA/IL10RB-Mutationen → sehr frühes IBD-Onset (VEO-IBD) bei Säuglingen und Kleinkindern; potenziell heilbar durch allogene Stammzelltransplantation | VEO-IBD, monogen |
| LRRK2 | 12q12 | Leucine-rich repeat kinase 2; bekannt aus Parkinson-Genetik; LRRK2-Varianten assoziiert mit MC-Risiko; Funktion: Autophagie, Phagozytose, mitochondriale Qualitätskontrolle; Verbindung: Parkinson-MC genetische Überlappung; potenzielle neue Targetstruktur | Autophagie-Kinase |
| FUT2 (Sekretorischer Status) | 19q13 | Fucosyltransferase 2; kodiert für ABH-Blutgruppenantigene im Darmschleim; Non-Sekretor-Status (FUT2-Varianten) → verändertes intestinales Mikrobiom (↓ Bifidobacterium) → erhöhtes MC-Risiko; erklärt Mikrobiom-genetische Interaktionen bei IBD | Mikrobiom-Genetik |
VEO-IBD (Very Early Onset IBD, <6 Jahre): Bei sehr frühem Beginn immer an monogene IBD-Formen denken! IL-10RA/IL10RB-Defekte, XIAP-Defekt (X-chromosomal), CGD (chronische Granulomatose), WAS, TTC7A, LRBA-Defekt u.v.m. können sich als IBD-Phänotyp manifestieren. Genetisches Panel und Immundefekt-Abklärung obligat. Einige Formen sind durch HSCT heilbar!
Molekulargenetische Diagnostik
Routinemäßige Gendiagnostik ist bei M. Crohn im Kindesalter nicht für alle Patienten indiziert. Endoskopie, Histologie und Bildgebung bleiben die diagnostischen Stützen. Molekulare Diagnostik ist jedoch bei bestimmten Konstellationen essenziell – insbesondere bei VEO-IBD.
NOD2-Diagnostik – klinische Relevanz: NOD2-Mutationsanalyse kann bei unklaren Fällen die Diagnose stützen, ist aber kein Routinescreening. Klinisch relevant: bei therapierefraktärem Ileum-Crohn oder zur Familienberatung. Keine direkten therapeutischen Konsequenzen aus einzelnen NOD2-Varianten (außer potenziell: Antibiotika-Ansätze bei NOD2-Defekt). Wichtiger: Bei VEO-IBD immer NGS-Panel oder WES!
| Methode | Durchführung / Grenzwert | Indikation bei M. Crohn Kindern |
|---|---|---|
| Ileokoloskopie + Histologie | Biopsien aus ≥5 Segmenten + ÖGD; Granulomnachweis, Kryptenarchitektur, Chronizitätszeichen | Goldstandard; bei jedem Verdacht auf CED; obligat zur Diagnosestellung und Klassifikation |
| Calprotectin (Stuhl) | ELISA; Normalwert <50 µg/g; auffällig >200 µg/g (altersabhängig); sensitiver Schleimhautmarker | Screening; Verlaufskontrolle; Unterscheidung organisch vs. funktionell; Therapieansprechen; Mukosaheilung |
| ASCA / pANCA Serologie | ASCA IgA + IgG (Anti-Saccharomyces); pANCA; ELISA oder IIFA | Differenzierung MC (ASCA+/pANCA–) vs. CU (ASCA–/pANCA+); ~70 % Spezifität; nicht zur alleinigen Diagnose geeignet |
| MRT-Enterographie (MRE) | Orale Kontrastmittelgabe (Mannitol); i.v. Gadolinium; Dünndarmsegmente beurteilen | Standarddiagnostik Dünndarm-Crohn; Stenosen, Fisteln, Abszesse, transmurale Aktivität; keine Strahlung → ideal Kinder |
| Monogene IBD-Panel (NGS) | Next-Generation-Sequencing: IL10RA, IL10RB, XIAP, FOXP3, WAS, TTC7A, LRBA, CGD-Gene (CYBB, NCF1/2) u.v.m. | VEO-IBD (<6 Jahre); schwer refraktärer Verlauf; Immundefektverdacht; positive Familienanamnese; vor HSCT-Überlegung |
| Immundefekt-Abklärung | Lymphozyten-Subpopulationen, Immunglobuline, Impftiter (spezifische AK), Oxidativer Burst (CGD-Test: DHR-Flow), NK-Zell-Aktivität | VEO-IBD; rezidivierende Infektionen; atypische Granulome; Hepatosplenomegalie; familienbelastete IBD |
| Biomarker: Anti-TNF-Talspiegel + ADA | ELISA: Infliximab-Talspiegel (Ziel: 3–7 µg/ml), Adalimumab-Talspiegel; Anti-Drug Antibodies (ADA) | Therapiemonitoring bei Anti-TNF; bei sekundärem Therapieversagen; optimiert Therapieentscheidung (Dosiserhöhung vs. Switch) |
Differenzialdiagnosen
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Colitis ulcerosa (CU) – die Unterscheidung erfolgt endoskopisch-histologisch. Weitere relevante Differenzialdiagnosen sind infektiöse Kolitiden, das Reizdarmsyndrom und seltene genetische Immundefekte.
| Erkrankung | Wegweisende Klinik | Diagnostik | Abgrenzung zum MC |
|---|---|---|---|
| Colitis ulcerosa (CU) | Blutig-schleimige Durchfälle; immer Rektumbefall; kontinuierliches Befallsmuster; keine Fisteln/Granulome; selten Dünndarmbeteiligung | Endoskopie + Histologie (Goldstandard); pANCA positiv; ASCA negativ | Rektum immer befallen; kontinuierlich; keine transmurale Entzündung; keine Granulome; keine Fisteln/Stenosen |
| Infektiöse Enterokolitis | Akuter Beginn (<4 Wochen); Fieber; Reiseanamnese; kontaminierte Lebensmittel; Erbrechen; epidemiologische Exposition | Stuhlkultur (Salmonellen, Campylobacter, Shigellen, EHEC); C. difficile-Toxin; PCR-Panel; Parasitologie | Akuter Beginn; Erregernachweis; selbstlimitierend (außer C. difficile); keine Chronizitätszeichen in Histologie |
| Reizdarmsyndrom (IBS) | Funktionelle Bauchschmerzen; nach Rom-IV-Kriterien; keine Gewichtsabnahme; normale Laborwerte; keine Blutung; häufig psychosozialer Trigger | Ausschlussdiagnose; CRP normal; Calprotectin <50 µg/g; Klinik; ggf. Sono | Calprotectin normal; keine Entzündungszeichen; keine nächtlichen Symptome; keine organische Pathologie; keine Gewichtsabnahme |
| Intestinale Tuberkulose | Subakuter Verlauf; Gewichtsverlust; Fieber; Nachtschwei; ileozäkaler Befall; Kontakt zu TB-Patienten; Migrationsanamnese | Interferon-γ-Test (IGRA); Tuberkulin-Test; Kultur (Biopsiematerial); Histologie: verkäsende Granulome; Röntgen-Thorax | Verkäsende Granulome (vs. nicht-verkäsend bei MC); positiver IGRA/Tuberkulin; Ziehl-Neelsen; Ansprechen auf Antituberkulotika |
| Appendizitis | Rechtsseitiger Unterbauchschmerz; Abwehrspannung; Fieber; McBurney-Druckschmerz; Loslassschmerz; Übelkeit | Sonographie (Appendixdurchmesser >6 mm); Laborwerte (Leukozytose, CRP); ggf. CT/MRT | Akuter Beginn; kein Gewichtsverlust/Chronizität; Appendix nicht komprimierbar; kein typisches Endoskopiebild; Laborchemie akuter |
| Yersinia-Enteritis / Mesenteriallymphadenitis | Rechtsseitiger Unterbauchschmerz; Fieber; kann MC-ähnliches Endoskopiebild zeigen (terminales Ileum); meist selbstlimitierend | Yersinia-Serologie (IgA/IgG); Stuhlkultur; Sono: vergrößerte mesenteriale Lymphknoten | Serologie positiv; Lymphadenopathie im Sono; keine Granulome; selbstlimitierend; keine Chronizitätszeichen |
| Monogene IBD (VEO-IBD) | Beginn <6 Jahre; therapierefraktär; atypischer Verlauf; Immundefektzeichen (rezidivierende Infektionen, Hepatosplenomegalie) | NGS-Panel (IL10RA/B, XIAP, CGD-Gene etc.); Immundefekt-Labor; ggf. WES | Sehr früher Beginn; atypischer Verlauf; Therapieresistenz; Immundefektsymptomatik; molekulargenetischer Nachweis |
Therapiemöglichkeiten
Die Therapie des pädiatrischen Morbus Crohn folgt den ECCO/ESPGHAN-Leitlinien (Porto-Kriterien 2021). Ziel ist die Mukosaheilung und normales Wachstum – nicht nur klinische Remission. Bei Kindern wird eine frühzeitige, steroidschonende Therapie mit Top-down-Ansatz bei schwerem Verlauf empfohlen.
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REMISSION EENExklusive Enterale Ernährung (EEN) – Erstlinie pädiatrisch▼
EEN (Exklusive Enterale Ernährung): pädiatrische Erstlinie zur Remissionsinduktion (ESPGHAN-Empfehlung). Ausschließlich Trinknahrung über 6–8 Wochen → Remissionsrate ~80 %; ebenbürtig Kortikosteroiden, aber ohne Steroid-Nebenwirkungen + fördert Wachstum + verbessert Knochenmineraldichte + verändert Mikrobiom günstig. Polymere Formulas (z.B. Modulen IBD, Peptamen Junior) bevorzugt; Sondenernährung bei Ablehnung. Wachstumsretardierung → EEN als besondere Indikation. Nachteil: schlechte Akzeptanz (Geschmack).
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STUFE 1Kortikosteroide – Remissionsinduktion (zeitlich begrenzt)▼
Prednisolon 1 mg/kg/d (max. 40 mg) oral über 8–12 Wochen mit Ausschleichschema. Rasche Symptomkontrolle; KEINE Langzeittherapie (Wachstumshemmung, Osteoporose, Nebennierensuppression!). Budesonid 9 mg/d bei lokalem Ileum-/Kolon-Befall: geringere systemische Wirkung, besser verträglich. Cave: Kortikosteroide sind keine Erhaltungstherapie beim MC und sollten bei pädiatrischen Patienten so kurz wie möglich eingesetzt werden.
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STUFE 2Immunmodulatoren – Remissionserhaltung▼
Azathioprin (AZA) 2–2,5 mg/kg/d oder 6-Mercaptopurin (6-MP) 1–1,5 mg/kg/d: Erstlinie Remissionserhaltung. Wirkungseintritt nach 3–4 Monaten. Vor Beginn: TPMT-Genotypisierung (Thiopurin-Methyltransferase) → Dosisanpassung bei langsamen Metabolisierern. Monitoring: Blutbild alle 3 Monate (Myelosuppression!). Methotrexat (MTX) 15 mg/m²/Woche s.c.: Alternative bei AZA-Intoleranz oder unzureichendem Ansprechen. Folsäuresubstitution obligat. Cave: Hepatotoxizität.
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STUFE 3Biologika – Anti-TNF (Erstlinie Biologika)▼
Infliximab (IFX) i.v.: 5 mg/kg Woche 0/2/6, dann alle 8 Wochen; Zulassung ab 6 Jahren; Gold-Standard Biologikum pädiatrischer MC; kombiniert mit AZA (reduziert Immunogenität). Adalimumab (ADA) s.c.: 24 mg/m² alle 2 Wochen; ab 6 Jahren zugelassen; Alternative zu IFX oder bei Verlust des IFX-Ansprechens. Talspiegel-Monitoring: IFX-Talspiegel 3–7 µg/ml; ADA-Talspiegel >7,5 µg/ml; ADA-Messung bei sekundärem Versagen. Kombination IFX+AZA: erhöhte Mukosaheilungsrate vs. Monotherapie (SONIC-Studie).
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STUFE 4Neuere Biologika – Ustekinumab / Vedolizumab / JAK-Inhibitoren▼
Ustekinumab (UST): Anti-IL-12/23 (p40); i.v. Einmaldosis nach Gewicht, dann s.c. alle 8 Wochen; ab 6 Jahren zugelassen (UNIFI/pädiatrische Zulassung); bei Anti-TNF-Versagen oder -Unverträglichkeit; günstigeres Sicherheitsprofil. Vedolizumab: Anti-α4β7-Integrin; darmselektiv; bei Anti-TNF-Versagen; insbesondere bei extraintestinalem Infektionsrisiko; pädiatrische Daten zunehmend. Risankizumab: Anti-IL-23 (p19); neue Zulassung Erwachsene MC; pädiatrische Studien laufend. Tofacitinib / Upadacitinib (JAK-Inhibitoren): oral; Upadacitinib 45 mg/d Induktion, dann 15/30 mg Erhaltung; für Erwachsene MC; pädiatrische Zulassung noch ausstehend.
Chirurgische Therapie & Ernährung
Chirurgie – Stellenwert
Kein kuratives Ziel bei MC (vs. CU). Indikationen: therapierefraktäre Stenosen, Abszesse (Drainage), komplex perianale Fisteln (Seton-Einlage), Konglomerattumor. Kurzdarmsyndrom nach Resektion vermeiden → sparsame Resektion. ~30 % der Kinder mit MC benötigen in den ersten 10 Jahren eine Operation.
Ernährungstherapie
EEN als Remissionsinduktion (s.o.) + Ernährungssupport: hochkalorische Sondennahrung bei Wachstumsretardierung; Vitamin-D- und Kalziumsubstitution (Knochen!); B12-Substitution bei terminalem Ileumbefall/Resektion; Eisensubstitution (i.v. bevorzugt bei aktiver Entzündung); Zinksubstitution bei Mangelzustand.
Monitoring & Mukosaheilung
Ziel: Mukosaheilung (tiefe Remission). Regelmäßige Endoskopien alle 12–18 Monate unter Therapie; Calprotectin alle 3 Monate; CRP + Albumin; Talspiegel Anti-TNF; DEXA-Scan bei Risikopatienten; Wachstumskurve + Tanner-Staging; Impfstatus (vor Biologika vollständig immunisieren!).
Psychosoziale Betreuung
Chronische Erkrankung + Puberät → erhöhtes Risiko für Angststörungen, Depression, Schulabsentismus. Transition-Programm (Pädiatrie → Erwachsenenmedizin ab ~16 J.). IBD-Schulungsprogramme (z.B. TREK, Rhineland-Pfalz). Selbsthilfegruppe: DCCV (Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung). Psychologische Mitbetreuung empfohlen.
Prognose: Morbus Crohn ist eine lebenslange Erkrankung ohne Heilung (außer bei monogenen Formen). Mit moderner Therapie (Anti-TNF, Top-down-Strategie, EEN) erzielen ~50–70 % der Kinder eine anhaltende Remission. Frühzeitige Mukosaheilung verbessert Langzeitprognose signifikant. Regelmäßiges Koloskopie-Screening ab 8 Jahren Krankheitsdauer (Karzinomprävention). Jährliche Knochen- und Wachstumskontrollen obligat.
Expertenzentren D-A-CH
Führende Experten und Zentren für pädiatrische CED, Morbus Crohn und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen bei Kindern in Deutschland, Österreich und der Schweiz.
Fachgesellschaften & Ressourcen: GPGE – Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung · CEDATA-GPGE (Nationales CED-Register Kinder) · ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology · ECCO – European Crohn's and Colitis Organisation · DGG – Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie · DCCV – Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung (dccv.de) · AWMF S3-Leitlinie Morbus Crohn · Porto-Kriterien ESPGHAN 2021 · Swiss IBD Cohort