Grundlagen & Pathophysiologie
Colitis ulcerosa (CU) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) mit kontinuierlicher, auf die Kolonschleimhaut (Mukosa und Submukosa) beschränkter Entzündung, die stets im Rektum beginnt und sich unterschiedlich weit nach proximal ausdehnt. Im Kindesalter findet sich bei über 80 % ein ausgedehnter oder Pankolitis-Befall – deutlich häufiger als bei Erwachsenen. Die Pathogenese beruht auf einem komplexen Zusammenspiel von genetischer Prädisposition, Dysbiose des intestinalen Mikrobioms und einer dysregulierten Th2/Th9-dominierten mukosalen Immunantwort.
Mukosa-Immunologie: Anders als Morbus Crohn ist CU überwiegend eine Th2/Th9-vermittelte Erkrankung. IL-13 (Th2) schädigt direkt Tight Junctions und Muzin-Produktion (Becherzellen-Verlust). IL-9 (Th9) verstärkt Mastzell-Aktivierung → Histamin-Freisetzung → Mukosapermanenz. Zusätzlich: Th17-Komponente mit IL-17A → Neutrophilen-Rekrutierung → Kryptenabszesse. Zentral: gestörte Treg-Funktion → fehlende Toleranz gegenüber Kolonbakterien. NKT-Zellen aktivieren IL-13-Produktion durch Epithelzellen.
Epitheliale Barrierestörung & Mikrobiom
Pathophysiologische Grundlagen
Th2 / Th9 – Zytokin-Profil
Dominante Immunantwort bei CU: Th2 → IL-4, IL-5, IL-13; Th9 → IL-9. IL-13 wirkt direkt auf Enterozyten: hemmt Tight-Junction-Expression (Claudin-2 hochreguliert → Leckage) + hemmt Mukus-Sekretion der Becherzellen → epitheliale Barriere kollabiert. IL-5 → Eosinophilen-Rekrutierung (besonders bei pädiatrischer CU ausgeprägt).
NKT-Zellen & IL-13-Produktion
Natürliche Killer-T-Zellen (NKT) bei CU vermehrt in der Mukosa; CD1d-abhängige Aktivierung durch Lipid-Antigene → massiv IL-13-Freisetzung → IL-13Rα2-Expression auf Enterozyten. Dieser Mechanismus unterscheidet CU fundamental von MC (Th1/Th17) und erklärt die gewebespezifische Schleimhautschädigung ohne transmurale Beteiligung.
Kryptenabszesse & Ulzerationen
IL-8 + IL-17A → massiver Neutrophilen-Einstrom → Kryptenlumen-Füllung mit Neutrophilen → Kryptenabszesse (pathognomonisch). Ruptur der Krypten → oberflächliche Mukosa-Ulzerationen. Charakteristisch: kontinuierlich, auf Mukosa/Submukosa begrenzt (keine transmurale Entzündung → keine Fisteln, keine Stenosen). Pseudopolypen = entzündliche regenerative Schleimhautinseln zwischen Ulzerationen.
Becherzell-Depletion & Muzin-Verlust
Becherzell-Verlust → reduzierte Muzinschicht (MUC2) → direkter Kontakt von Bakterien mit Enterozyten → TLR-Aktivierung → NF-κB → proinflammatorische Kaskade. IL-13-vermittelte Hemmung der MUC2-Transkription + ER-Stress in Becherzellen → Apoptose. Diagnostisch im Biopsat: Becherzelldepletion = Aktivitätsmarker.
Dysbiose & Mikrobiom
CU-assoziiert: ↓ Faecalibacterium prausnitzii (entzündungshemmend, Butyrat-Produzent), ↓ Roseburia, ↑ Fusobacterium nucleatum, ↑ Proteobacteria. Butyrat-Mangel → gestörte Energieversorgung der Kolonozyten → Barriereschwäche. Fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) bei CU-Studien mit moderater Wirksamkeit (FDA-Zulassung noch ausstehend pädiatrisch).
Continuum-Befall & Ausdehnung
CU beginnt immer im Rektum, breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. Keine gesunden Zwischenabschnitte (Diskontinuität wäre verdächtig für MC oder infektiöse DD). Backwash-Ileitis: bei Pankolitis kann das terminale Ileum sekundär entzündet sein (5–10 %) – wichtig: kein Zeichen für MC! Appendixbefall möglich als „Skip-Lesion" (Appendix-Patch).
Klinische Symptome
Leitsymptom der Colitis ulcerosa ist die blutig-schleimige Diarrhoe in Kombination mit Tenesmen und abdominellen Krämpfen. Im Kindesalter verläuft die Erkrankung oft schwerer und ausgedehnter als bei Erwachsenen. Extraintestinale Manifestationen treten bei 25–35 % der Kinder auf.
Intestinale Manifestationen
LEITSYMPTOME
- Blutig-schleimige Diarrhoe (Leitsymptom, >90 %)
- Tenesmen (imperativer, krampfartiger Stuhldrang)
- Abdominelle Krämpfe (meist links, vor Stuhlgang)
- Nächtlicher Stuhlgang (wichtiges Alarmsymptom!)
- Häufige Stuhlgänge (>4/Tag = leichtgradig, >6 = schwer)
- Gewichtsverlust, Anorexie, Schwäche
SCHWERES SCHUB / NOTFALL
- >6 blutige Stühle/Tag + systemische Zeichen
- Fieber (>37,8 °C)
- Tachykardie (>90/min)
- Anämie (Hb <10,5 g/dl) + CRP >30 mg/l
- Toxisches Megakolon: Kolon >6 cm + Fieber
- → Sofortige stationäre Einweisung + i.v. Therapie!
PÄDIATRISCHE BESONDERHEITEN
- Pankolitis bei ~80 % (vs. ~30 % Erwachsene)
- Häufiger schwerer Erstschub
- Anämie als Erstsymptom (oft ohne Blutung sichtbar)
- Gedeihstörung, Wachstumsretardierung (seltener als MC)
- Verzögerte Pubertät bei langdauernder Aktivität
- Höheres PSC-Risiko als bei Erwachsenen
KOMPLIKATIONEN
- Toxisches Megakolon (lebensbedrohlich!)
- Massive rektale Blutung → hämorrhagischer Schock
- Kolonperforation (selten, meist bei Megakolon)
- Kolorektales Karzinom (↑ Risiko ab 8–10 J. Erkrankungsdauer)
- Thromboembolien (aktive CU → erhöhtes TVT-Risiko)
- Anämie + Hypoalbuminämie
Extraintestinale Manifestationen (EIM)
| Organsystem | Manifestation | Häufigkeit | Korrelation mit Aktivität |
|---|---|---|---|
| Gelenke | Periphere Arthritis (Typ I: pauciarticular, parallell zu CU; Typ II: polyarticulär, unabhängig); Sakroiliitis; HLA-B27-assoziierte Spondylarthropathie | 15–25 % | Typ I: parallel; Typ II + Sakroiliitis: unabhängig; häufiger bei CU mit PSC |
| Leber / Gallenwege (PSC) | Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): wichtigste hepatobiliäre EIM bei CU; häufiger bei CU als bei MC; oft asymptomatisch → Zufallsbefund; γGT-Erhöhung; später Cholestase, Zirrhose | PSC: 3–7 % (höher bei pädiatrischer CU) | PSC: unabhängig von Darmaktivität – Darm-CU kann in Remission sein! |
| Haut | Erythema nodosum (Unterschenkel, druckdolente Knoten); Pyoderma gangraenosum (Ulkus, oft Unterschenkel oder periostomal); Sweet-Syndrom | 5–12 % | EN: meist parallel; PG: oft unabhängig; beide ansprechen auf CU-Therapie |
| Augen | Episkleritis (superfizielle Entzündung, selbstlimitierend); Uveitis anterior (tief, Schmerzen, Photophobie, Visus↓ → Ophthalmologenkonsil!); Iritis | 3–8 % | Episkleritis: parallel; Uveitis: oft unabhängig; Uveitis → Erblindungsrisiko! |
| Knochen | Osteopenie/Osteoporose: Entzündungszytokinvermittelt (IL-6, TNF-α) + Kortikosteroide → gestörter Knochenstoffwechsel; Vitamin-D-Mangel; Frakturrisiko↑ | 20–40 % Osteopenie | Parallel zu Aktivität + Steroid-assoziiert |
| Hämatologisch | Eisenmangelanämie (chronischer Blutverlust); Anämie chronischer Erkrankungen; Thrombozytose (reaktiv bei Entzündung); Thromboembolien (TVT, Lungenembolie) – erhöhtes Risiko bei aktivem Schub | 60–80 % Anämie aktiv | Anämie + Thrombozytose: parallel zu Aktivität |
Schweregradbeurteilung – PUCAI (Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index)
Remission
Keine oder minimale Symptome; keine Therapieanpassung erforderlich; Ziel jeder Therapie. Calprotectin <150–200 µg/g als Mukosaheilungs-Surrogatmarker.
Leichte Aktivität
Ambulante Therapie möglich; 5-ASA oral ± rektal; orale Kortikosteroide selten nötig. Regelmäßige Calprotectin-Kontrollen.
Moderate Aktivität
Orale Kortikosteroide 1 mg/kg/d (max. 40 mg Prednisolon); Mesalazin weiterführen; bei Steroidversagen: Biologika oder Ciclosporin erwägen.
Schwere Aktivität
Stationäre Aufnahme; i.v. Methylprednisolon 1 mg/kg/d (max. 60 mg); Engmaschige Überwachung; bei fehlendem Ansprechen nach 3–5 Tagen → Rescue-Therapie (Ciclosporin, Infliximab) oder Kolektomie.
Fulminanter Schub
>6 blutige Stühle/Tag + ≥1 systemisches Zeichen (Fieber, Tachykardie, Anämie, CRP >30). Intensivmonitoring. Nach 3 Tagen i.v.-Steroiden: Rescue (Infliximab oder Ciclosporin) oder Kolektomie diskutieren.
Score-Berechnung
Abdominale Schmerzen (0–10 Pkt.); rektale Blutung (0–30 Pkt.); Stuhlkonsistenz (0–10 Pkt.); Stuhlfrequenz/24 h (0–20 Pkt.); nächtlicher Stuhlgang (0–10 Pkt.); Aktivitätsniveau (0–10 Pkt.) → max. 85 Punkte.
Diagnostik
Die Diagnose der Colitis ulcerosa beruht auf dem Goldstandard Ileokoloskopie mit Histologie (Biopsien aus mindestens 5 Kolonabschnitten + terminalem Ileum). Ausschluss infektiöser Ursachen ist obligat vor Diagnosestellung. Der PUCAI-Score dient der standardisierten Aktivitätserfassung.
- Anamnese & KlinikSymptomcharakter und -dauer: Frequenz blutiger Durchfälle, Tenesmen, Krämpfe, nächtlicher Stuhlgang; Gewichtsverlust, Gedeihstörung; Familienanamnese CED; Medikamentenanamnese (NSAR, Antibiotika → irritative Kolitis); Reiseanamnese; Impfstatus. Körperliche Untersuchung: Abdomen (Druckschmerz, Resistenz), perianaler Befund (bei CU meist unauffällig!), Gewicht/Größe/Puberätsstadium.
- LabordiagnostikBlut: Blutbild (Anämie, Thrombozytose), CRP, BSG, Albumin, Gesamteiweiß, Ferritin/Transferrin, Vitamin D, Schilddrüse; Leberwerte + γGT (PSC-Screening); pANCA (positiv ~60–70 % CU) + ASCA (negativ bei CU); Gerinnung + D-Dimere (Thromboembolie-Risiko). Stuhl: Calprotectin (>200 µg/g: entzündungshinweisend), Lactoferrin; Stuhlkulturen (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, EHEC); Clostridium-difficile-Toxin A/B obligat (PCR); CMV-Ausschluss bei schwerem Schub oder Steroidversagen.
- Ileokoloskopie + ÖGD (Goldstandard)Ileokoloskopie mit Biopsien aus mindestens 5 Segmenten (Rektum, Sigma, Descendenz, Transversum, Aszendenz + terminales Ileum) + ÖGD (pädiatrisch obligat: MC-Ausschluss; oberer GI-Trakt). CU-typische Befunde: kontinuierliche Entzündung ab Rektum; Granularität, Ödem, Vulnerabilität (Kontaktblutung), Erosionen, Ulzera; Pseudopolypen bei Chronizität; Haustren-Verlust (Bleiröhrenkolon); Rektum immer betroffen! Histologie: Kryptenabszesse, Becherzelldepletion, Kryptenarchitekturstörung, Kryptendistortion; keine Granulome (außer Kryptenruptur-Granulome).
- BildgebungDarmsonographie: Wandverdickung, Hypervaskularisation (Doppler) im Kolon; gut für Verlaufskontrolle; kein Strahlung. MRT-Enteroklysma: bei Verdacht auf Dünndarmbefall (Backwash-Ileitis vs. MC-Dünndarm); CU hat keinen Dünndarmbefall außer Backwash-Ileitis. Röntgen Abdomen (Übersicht): bei schwerem Schub obligat → Toxisches Megakolon ausschließen (Kolon >6 cm). CT / Bariumeinlauf: nicht empfohlen im Kindesalter (Strahlung, invasiv).
- Aktivitätsindex & endoskopisches ScoringPUCAI (Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index): klinischer Aktivitätsindex (0–85 Pkt.); validiert für Kinder; Remission <10, schwer ≥65. MUCOSA-Heilung: endoskopisch Mayo-Score 0–1; histologische Remission = Robarts-Histopathologie-Index. wPCDAI: für M. Crohn (unterschiedlich!). Calprotectin-Verlauf: nicht-invasive Schleimhautentzündungs-Kontrolle (<150–200 µg/g: Mukosaheilung); alle 3 Monate unter Therapie.
Endoskopische Aktivitätsbeurteilung – Mayo-Subscore
| Mayo-Score | Endoskopischer Befund | Histologie | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| 0 – Normal | Normale Schleimhaut; kein Erythem; keine Fragilität; normales Gefäßmuster | Keine Entzündungszeichen; normales Kryptenbild | Endoskopische Remission; Therapieziel |
| 1 – Leicht | Leichtes Erythem; reduziertes Gefäßmuster; leichte Granularität; keine Fragilität | Gering gesteigerte Entzündung; erhaltene Krypten | Klinische Remission möglich; Mukosaheilung unvollständig |
| 2 – Moderat | Ausgeprägte Rötung; fehlende Gefäßzeichnung; Fragilität; Erosionen; kein Spontanbluten | Kryptenabszesse; Becherzelldepletion; gestörte Architektur | Aktive CU; Therapieintensivierung erforderlich |
| 3 – Schwer | Spontane Blutung; tiefe Ulzera; Pseudopolypen; ausgeprägte Vulnerabilität | Tiefe Ulzera; transmurale Abszesse; ausgeprägte Becherzelldepletion | Schwere aktive CU; stationäre Therapie; Rescue erwägen |
CMV-Diagnostik bei Steroidversagen: Cytomegalovirus-Kolitis kann einen refraktären CU-Schub triggern oder vortäuschen! Bei Steroidversagen: CMV-IgM/-IgG, CMV-PCR im Blut + CMV-Immunhistochemie aus Kolonsbiopsien. CMV-Nachweis → Ganciclovir-Therapie + CED-Immunsuppression reduzieren.
Molekulargenetische Grundlagen
Colitis ulcerosa ist eine polygene Erkrankung mit über 200 identifizierten Suszeptibilitätsloci. Viele Loci überlappen mit Morbus Crohn (gemeinsame CED-Gene), aber spezifische CU-Gene betreffen besonders Epithelbarriere (ECM1, CDH1) und das mukosale Immunsystem (HLA-DRB1, IL10). Bei VEO-IBD (<6 Jahre) müssen monogene Ursachen aktiv ausgeschlossen werden.
Immunologische Schlüsselwege
ECM1, CDH1, HNF4A
ECM1 (Extrazellulärmatrix-Protein 1): Stabilisierung der Basalmembran und Hemidesmosom-Integrität; ECM1-Varianten → geschwächte epitheliale Verankerung → erhöhte Permeabilität. CDH1 (E-Cadherin): Tight-Junction-Anker; Polymorphismen → geschwächter Zell-Zell-Kontakt. HNF4A: Regulator epithelialer Differenzierung → Tight-Junction-Genexpression.
IL10 / IL10RA-RB
IL-10: zentrales anti-inflammatorisches Zytokin der Kolonmukosa; IL-10-Defizienz → unkontrollierte Entzündung. Heterozygote IL-10-Varianten → mäßig erhöhtes CU-Risiko. Heterozygote IL10RA/B-Polymorphismen → Risikofaktor; homozygote Defekte → VEO-IBD (monogen; schweres frühes Onset).
HLA-DRB1 / TNFRSF14
HLA-DRB1*0103: stark mit schwerer CU assoziiert (extrakolonischer Befall, häufige Kolektomie). TNFRSF14 (HVEM): T-Zell-Ko-Stimulation → Th2-Polarisation begünstigt; TNFRSF14-Varianten assoziert mit CU. IL-2/IL-2RA-Signaling: Treg-Homöostase → Suszeptibilitätsvarianten → gestörte Toleranz.
Suszeptibilitätsgene der Colitis ulcerosa
| Gen / Locus | Chromosom | Funktion / Relevanz | Assoziation |
|---|---|---|---|
| HLA-DRB1*0103 | 6p21 | MHC-II-Molekül; präsentiert Antigene an CD4+ T-Zellen; HLA-DRB1*0103 assoziiert mit schwerem CU-Phänotyp: ausgedehnter Befall, häufigere Kolektomie, mehr extraintestinale Manifestationen (Uveitis, PSC); HLA-DRB1*04 tendenziell protektiv | Schwere CU, Kolektomie-Risiko |
| ECM1 | 1q21 | Extrazelluläres Matrix-Protein 1; Stabilisierung der Basalmembran, Hemidesmosom-Anker; Interaktion mit Perlecan; ECM1-Varianten → geschwächte epitheliale Integrität → erleichterte Antigenpenetration in Mukosa; Verstärkung der Th2-Immunantwort; CU-spezifischer Locus (nicht bei MC) | CU-spezifisch, Barriere |
| IL10 | 1q32 | Interleukin-10: zentrales mukosales antiinflammatorisches Zytokin; produziert von Treg, Makrophagen, dendritischen Zellen; IL-10 hemmt proinflammatorische Zytokine (TNF, IL-6, IL-12); Promotor-Polymorphismen → verringerte IL-10-Produktion → gestörte Toleranz; Schutzverlust gegenüber luminalen Antigenen | Gestörte Toleranz, Entzündung |
| CDH1 (E-Cadherin) | 16q22 | Epitheliales Zelladhäsionsmolekül; bildet Tight Junctions und Adherens Junctions; CDH1-Polymorphismen → verringerte E-Cadherin-Expression → erhöhte Epithelpermeabilität → Translokation luminaler Antigene; synergistisch mit IL-13-Effekt auf Tight Junctions (Claudin-2-Hochregulation) | Epithelpermabilität |
| TNFRSF14 (HVEM) | 1p36 | Herpesvirus Entry Mediator; Ko-stimulatorischer Rezeptor auf T-Zellen; interagiert mit BTLA (inhibitorisch) und LIGHT (aktivierend); TNFRSF14-Varianten → gestörtes T-Zell-Ko-Stimulationsgleichgewicht → begünstigte Th2-Polarisierung → IL-13-Überproduktion in CU-Mukosa | Th2-Polarisierung |
| HNF4A | 20q13 | Hepatocyte Nuclear Factor 4α; Transkriptionsfaktor der epithelialen Differenzierung; reguliert Expression von Tight-Junction-Proteinen (Claudin-3, -4, -15) und Adherens Junctions; HNF4A-Polymorphismen → defekte Tight-Junction-Assemblierung → erhöhte Kolonpermeabilität; CU-spezifisch (nicht bei MC) | CU-spezifisch, TJ-Regulation |
| IL23R | 1p31 | IL-23-Rezeptor; gemeinsamer Suszeptibilitätslocus mit MC; bei CU: Th17-Komponente (IL-17A → Neutrophilen-Rekrutierung → Kryptenabszesse); IL-23R-Varianten überlappen MC/CU; Schutzallel R381Q bei beiden CED-Formen; therapeutische Relevanz: Anti-IL-23-Biologika auch bei CU wirksam | MC/CU-Overlap |
PSC-CU-Genetik: Die Kombination Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) + CU ist mit spezifischen HLA-Haplotypen assoziiert (HLA-B*08:01-DRB1*03:01). Kinder mit CU und γGT-Erhöhung → MRCP oder MRT-ERCP zum PSC-Ausschluss obligat. PSC verläuft unabhängig von der Darmaktivität! Ursodeoxycholsäure-Gabe ist umstritten (aktuell keine klare Evidenz für Progression-Verzögerung).
Molekulargenetische Diagnostik
Routinemäßige Gendiagnostik ist bei CU im Kindesalter nicht indiziert. Die Diagnose ist klinisch-endoskopisch-histologisch. Serologische Marker (pANCA, ASCA) ergänzen die Differenzialdiagnose. Bei VEO-IBD oder atypischem Verlauf ist molekulare Abklärung essenziell.
pANCA & ASCA – Serologisches Differenzierungsprofil: pANCA positiv bei ~60–70 % der CU; ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae Ak) negativ bei CU. Kombinationsprofil: pANCA+/ASCA– spricht für CU; ASCA+/pANCA– spricht für MC. Sensitivität/Spezifität reicht nicht für alleinige Diagnose – immer endoskopisch-histologische Bestätigung notwendig. Nützlich als ergänzende Diagnostik oder bei „IBD-unklassifiziert" (IBDU).
| Methode | Durchführung / Referenzwert | Indikation bei CU Kindern |
|---|---|---|
| Ileokoloskopie + Histologie | Biopsien ≥5 Kolonabschnitte + terminales Ileum + ÖGD; Kryptenarchitektur, Becherzelldepletion, Kryptenabszesse beurteilen | Goldstandard; obligat zur Erstdiagnose und Aktivitätsbeurteilung; Mayo-Score; Dysplasiescreening ab 8 J. Erkrankungsdauer |
| Calprotectin (Stuhl) | ELISA; Remissionsziel <150 µg/g; aktiv >200–300 µg/g; Verlaufskontrolle alle 3 Monate | Schleimhautentzündungs-Surrogatmarker; Therapieansprechen; Rezidiverkennung; Unterscheidung organisch / funktionell |
| pANCA + ASCA | IIFA (pANCA) + ELISA (ASCA IgA+IgG); pANCA+ bei ~65 % CU, ASCA– bei CU | Differenzialdiagnose CU vs. MC; bei IBDU (unklassifiziert); ergänzend, kein Goldstandard |
| MRCP / MRT-Leber | Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie; non-invasiv; PSC-Diagnostik | PSC-Ausschluss bei γGT-Erhöhung oder Verdacht; pädiatrisch bevorzugt vor ERCP; bei PSC-Diagnose: 6-monatliche Verlaufskontrolle |
| CMV-Diagnostik | CMV-PCR Blut + Immunhistochemie (anti-CMV-AK auf Biopsien); CMV-IgG/IgM Serologie | Bei steroidrefraktärer CU obligat; CMV-Kolitis kann schweren Schub triggern oder imitieren; bei Nachweis: Ganciclovir |
| Monogene IBD-Panel (NGS) | NGS: IL10RA, IL10RB, XIAP, WAS, TTC7A, DOCK8, LRBA, CGD-Gene, FOXP3 u.v.m. | VEO-IBD (<6 Jahre); therapierefraktär; Immundefektverdacht; atypisch schwer; vor HSCT-Überlegung |
| Anti-TNF-Talspiegel + ADA | Infliximab-Talspiegel (Ziel: 5–10 µg/ml CU); ADA; Anti-Drug-Antibodies (ADA) | Therapiemonitoring bei Anti-TNF; sekundäres Therapieversagen → Talspiegel-basierte Therapieoptimierung vor Switch |
Differenzialdiagnosen
Die entscheidendste Differenzialdiagnose ist der Morbus Crohn mit Kolonbefall. Weitere wichtige DD sind infektiöse Kolitiden (immer ausschließen!), IBDU (IBD unclassified) und bei Kindern die allergische Proktokolitis der Säuglinge.
| Erkrankung | Wegweisende Klinik | Diagnostik | Abgrenzung zur CU |
|---|---|---|---|
| Morbus Crohn (Kolon) | Diskontinuierlicher Befall; Rektum oft ausgespart; Granulome; transmurale Entzündung; Fisteln/Stenosen; perianale Läsionen; Dünndarmbefall | Endoskopie + Histologie (Granulome); MRE; ASCA positiv; pANCA negativ | Diskontinuierlich; Rektum ausgespart; Granulome; Fisteln; Dünndarm befallen; ASCA+/pANCA– |
| Infektiöse Kolitis | Akuter Beginn; Fieber; Reiseanamnese / Lebensmittelexposition; Erbrechen; meist selbstlimitierend; kein Chronizitätszeichen | Stuhlkulturen (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, EHEC O157); C. difficile-PCR; Parasitologie; CMV-PCR | Erregernachweis; akuter Beginn; selbstlimitierend; keine Kryptenarchitekturstörung; keine Chronizität histologisch |
| IBD unclassified (IBDU) | Klinisch und endoskopisch eindeutige CED-Befunde, aber keine klare Zuordnung zu CU oder MC möglich; ~10 % aller pädiatrischen CED | Alle CED-Diagnostik; Verlaufsbeobachtung → Reklassifikation nach 1–2 Jahren; Serologie (pANCA/ASCA) | Keine eindeutige Klassifikation möglich; Therapie initial analog CU; regelmäßige Neubewertung obligat |
| Allergische Proktokolitis (Säugling) | Blutbeimengung im Stuhl; Säuglinge <6 Monate; gestillte Kinder (mütterliche Kuhmilchprotein-Exposition); kein Fieber; kein systemisches Krankheitsgefühl | Elimination der Auslöseallergene (Mutter: kuhmilchfreie Diät); Stuhl-Eosinophile; Endoskopie nur bei Unsicherheit | Alter <6 Monate; Assoziation mit Nahrungsmittelprotein; Abheilung nach Eliminationsdiät; keine Chronizitätszeichen |
| Strahlen- / medikamentöse Kolitis | Anamnestische Exposition (Chemotherapie, NSAR, Mycophenolatmofetil, Checkpoint-Inhibitoren); zeitlicher Zusammenhang | Anamnese; Endoskopie; Histologie (eosinophil bei Medikamenten); Ausschluss CED | Expositionsanamnese; fehlende Familienanamnese CED; Besserung nach Absetzen; keine CED-typische Serologie |
| Funktionelle Darmerkrankung (IBS / funktionelle Bauchschmerzen) | Bauchschmerzen ohne Blut im Stuhl; normale Laborwerte; Rom-IV-Kriterien; psychosozialer Trigger; kein Gewichtsverlust; kein nächtlicher Stuhlgang | Calprotectin <50 µg/g; CRP normal; Ausschlussdiagnose; keine Koloskopie-Notwendigkeit bei klarer Klinik | Kein Blut im Stuhl; Calprotectin normal; keine Entzündungszeichen; keine Wachstumsstörung; nächtliche Symptome fehlen |
| Henoch-Schönlein Purpura (IgA-Vaskulitis) | Purpura (Unterschenkel/Gesäß); Arthralgien; Nierenbeteiligung; GI-Beteiligung (Bauchschmerzen, Blutung); Kinder <10 Jahre häufig | Klinisch; Biopsie (IgA-Ablagerungen); Urin (Hämaturie, Proteinurie); Endoskopie bei GI-Beteiligung | Purpura und Arthralgien; IgA-Ablagerungen; Nierenbeteiligung; akuter Verlauf; kein CED-Muster endoskopisch |
Therapiemöglichkeiten
Die Therapie der pädiatrischen CU folgt den ECCO/ESPGHAN-Leitlinien (2018/2021). Ziel ist die Mukosaheilung (histologische Remission). Die Therapie richtet sich nach der Ausdehnung (Paris-Klassifikation E1–E4) und der Schwere (PUCAI). Anders als MC haben 5-Aminosalizylate (5-ASA) bei CU eine wichtige remissionserhaltende Rolle.
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STUFE 1A5-Aminosalizylate (5-ASA) – Erstlinie leichte bis moderate CU▼
Mesalazin (5-ASA) oral: 30–50 mg/kg/d (max. 4 g/d); Galenik entscheidend: Pentasa (freigesetzt im Dünndarm), Salofalk/Claversal (pH-abhängig, Kolon). Mesalazin rektal: obligat bei Proktitis/Linksseitenkolitis; Einläufe, Suppositorien; Kombination oral + rektal wirksamer als allein. Ziel: Induktion und Erhaltung der Remission (leichte-moderate CU). Remissionserhaltung: Langzeittherapie mit 5-ASA ist evidenzbasiert bei CU! Cave: Nephrotoxizität (jährliche Nierenwertkontrollen). Sulfasalazin: Alternativ, günstiger, aber schlechtere Verträglichkeit (Kopfschmerzen, Übelkeit; Folsäure-Substitution!).
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STUFE 1BKortikosteroide – Remissionsinduktion (zeitlich begrenzt)▼
Prednisolon 1 mg/kg/d (max. 40 mg) oral über 4–8 Wochen mit Ausschleichschema; bei moderater CU oder 5-ASA-Versagen. Methylprednisolon i.v.: 1 mg/kg/d (max. 60 mg) bei stationärer schwerer CU (PUCAI ≥65). Cave: Kortikosteroide sind bei CU ebenfalls KEINE Langzeittherapie! Steroidabhängigkeit = Indikation für Therapieeskalation. Budesonid: bei CU deutlich weniger wirksam als bei MC (keine bevorzugte Anwendung bei Kolonbefall). Wichtig: unter i.v.-Steroiden täglich PUCAI + CRP-Kontrolle → Entscheidung über Rescue nach Tag 3.
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STUFE 2Immunmodulatoren – steroidabhängige / -refraktäre CU▼
Azathioprin (AZA) 2–2,5 mg/kg/d oder 6-MP 1–1,5 mg/kg/d: Remissionserhaltung bei steroidabhängiger CU; Wirkungseintritt 3–4 Monate; TPMT-Genotypisierung vor Beginn; Monitoring Blutbild/Leberwerte. Wichtig: bei CU sind Thiopurine als Monotherapie-Erhaltung weniger wirksam als bei MC → kombinieren mit 5-ASA. Ciclosporin A i.v. (2–4 mg/kg/d): Rescue-Therapie bei akuter schwerer CU (ASUC) nach 3 Tagen i.v.-Steroiden ohne ausreichendes Ansprechen; schneller Wirkungseintritt; enge therapeutische Breite; Talspiegel 150–250 ng/ml; Bridging zu Thiopurin/Biologikum. Tacrolimus als oraler Ersatz möglich.
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STUFE 3Biologika – Infliximab (Anti-TNF) bei schwerer / refraktärer CU▼
Infliximab (IFX) i.v.: 5 mg/kg Woche 0/2/6, dann alle 8 Wochen; Zulassung ab 6 Jahren; First-line Biologikum pädiatrische CU; Rescue-Therapie bei ASUC alternativ zu Ciclosporin; langfristige Remissionserhaltung. Talspiegel-Ziel CU: 5–10 µg/ml (höher als bei MC). Adalimumab s.c.: Alternative; ab 6 Jahren; besonders bei IFX-Versagen oder -Unverträglichkeit. Golimumab s.c.: Anti-TNF, für CU zugelassen (Erwachsene; pädiatrische Daten begrenzt). Kombination mit Thiopurin: erhöhte Mukosaheilungsrate, reduzierte Immunogenität (ADA-Bildung↓).
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STUFE 4Vedolizumab / Ustekinumab / JAK-Inhibitoren / Kolektomie▼
Vedolizumab (VDZ): Anti-α4β7-Integrin; darmselektiv; i.v.; Zulassung Erwachsene CU; pädiatrische Studien (VEDOKIDS, pädiatrische Phase-III laufend); bei Anti-TNF-Versagen; günstigeres Infektionsprofil. Ustekinumab: Anti-IL-12/23; bei CU Erwachsene zugelassen; pädiatrische Erfahrungen zunehmend. Tofacitinib / Upadacitinib (JAK-Inhibitoren): oral; Tofacitinib für Erwachsene CU zugelassen; Upadacitinib (15/45 mg) wirksam bei moderater-schwerer CU; pädiatrische Zulassung noch ausstehend; cave: Thrombose-, Infektionsrisiko (Herpes Zoster!). Kolektomie (Proktokolektomie): bei therapierefraktärer CU oder medikamentös nicht beherrschbarem Schub; potenziell kurativ! → Ileum-Pouch-Anale-Anastomose (IPAA / J-Pouch); Lebensqualität postoperativ meist gut; Pouchitis-Risiko ~50 % im Verlauf.
Monitoring, Prävention & Langzeitbetreuung
Dysplasiescreening
Ab 8–10 Jahren Erkrankungsdauer: jährliche Koloskopie mit Zufallsbiopsien alle 10 cm (4-Quadranten) + gezielte Biopsien aus Läsionen. Chromoendoskopie erhöht Dysplasieerkennung. PSC + CU → jährliches Screening ab Diagnose. Low-grade-Dysplasie → Kolektomie diskutieren.
Impfschutz
Vor Beginn von Immunsuppression/Biologika: vollständige Überprüfung + Vervollständigung des Impfstatus (inaktivierte Impfstoffe erlaubt; Lebendimpfstoffe kontraindiziert unter Immunsuppression!). Besonders: Varizellen, MMR, HPV, Pneumokokken, Influenza jährlich, Meningokokken.
Knochen & Wachstum
Jahres-DEXA-Scan bei Steroidexposition >3 Monate oder rezidivierend; Vitamin D (800–1000 IE/d) + Kalziumzufuhr sichern; IGF-1-Kontrolle. Wachstumskurve + Tanner-Staging bei jeder Visite. Steroid-Exposition minimieren → Biologika frühzeitig bei Wachstumsretardierung.
Psychosoziale Betreuung & Transition
Chronische Erkrankung → Depression, Angststörung, Schulprobleme häufig. Strukturierte Transition (Pädiatrie → Erwachsenenmedizin) ab 14–16 J. DCCV-Selbsthilfe; IBD-Schulungsprogramme. Psychologische Mitbetreuung empfohlen. Impfberatung + Verhütungsberatung (MTX/Biologika) für Jugendliche.
Prognose: CU ist im Gegensatz zu MC chirurgisch potenziell heilbar (Proktokolektomie). Mit moderner Therapie erreichen ~60–75 % der Kinder eine anhaltende Remission. Biologika haben die Kolektomierate reduziert, aber nicht eliminiert (~10–15 % innerhalb 10 Jahre). Langzeitrisiko: kolorektales Karzinom (2–3× erhöht vs. Normalbevölkerung nach 10 J.); PSC-assoziiertes Risiko nochmals höher → konsequentes Dysplasiescreening essenziell.
Expertenzentren D-A-CH
Führende Experten und Zentren für pädiatrische CED und Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland, Österreich und der Schweiz.
Fachgesellschaften & Ressourcen: GPGE – Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung · CEDATA-GPGE (Nationales Register) · ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition · ECCO – European Crohn's and Colitis Organisation · DGG – Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie · DCCV – Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung (dccv.de) · AWMF S3-Leitlinie Colitis ulcerosa 021-009 · ECCO CU-Guidelines 2019/2022 · Swiss IBD Cohort