Autoimmunhepatitis
im Kindesalter

Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine chronische, T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung der Leber, die durch eine unkontrollierte Immunreaktion gegen hepatozelluläre Antigene charakterisiert ist. Im Kindesalter ist die AIH die häufigste chronische Lebererkrankung nach Infektionen und metabolischen Erkrankungen. Sie verläuft ohne Behandlung in der Regel progredient zur Leberzirrhose. Im Gegensatz zu Erwachsenen präsentieren sich Kinder häufiger mit einem schweren akuten Verlauf, und der AIH-Typ 2 (LKM-1-positiv) ist im Kindesalter unverhältnismäßig häufig.

AIH-Typen – Klassifikation & Vergleich

AIH-Typ 1 vs. Typ 2 – Detaillierter Vergleich

Pathophysiologische Grundlagen

Die AIH im Kindesalter zeigt ein breites klinisches Spektrum – von asymptomatischen Laborbefunden bis zum fulminanten Leberversagen. Das Erkennen verschiedener Verlaufsformen ist entscheidend, da eine verzögerte Diagnose die Prognose erheblich verschlechtert.

Verlaufsformen der pädiatrischen AIH

Die AIH-Diagnose basiert auf dem Internationalen AIH-Gruppen-Score (IAIHG-Score), der Labor, Autoantikörper, Histologie und Ausschluss anderer Ursachen integriert. Die Leberbiopsie ist obligat (außer bei Koagulopathie) und liefert das entscheidende histologische Bild der Interface-Hepatitis.

1. Klinische Untersuchung & AnamneseIkterus-Beginn und -Dauer; Müdigkeit, Gewichtsverlust; Gelenkbeschwerden; Medikamentenanamnese (medikamentöse Hepatitis ausschließen!); Familienanamnese Autoimmunerkrankungen; Virusexposition (Reisen, Bluttransfusionen, sexuelle Aktivität); vorbestehende Autoimmunerkrankungen (Thyreoiditis, Typ-1-DM); Alkohol-/Drogenanamnese Jugendliche; Zeichen der portalen Hypertension (Aszites, Varizen, Splenomegalie).
2. Autoantikörper-Panel (obligat)AIH-Typ 1: ANA (antinukleäre Antikörper, IIFA, Titer ≥1:20 bei Kindern); SMA (Smooth Muscle Antibodies, Anti-F-Aktin spezifischer); SLA/LP (Anti-Selenoprotein P / Anti-Sep-SecS; hochspezifisch für AIH, Risikomarker für schweren Verlauf). AIH-Typ 2: LKM-1 (anti-Liver Kidney Microsomal Antibody-1 = Anti-CYP2D6); LC-1 (anti-Liver Cytosol-1 = Anti-FTCD). Alle Patienten: pANCA (bei Overlap AIH/PSC erhöht). Wichtig: Autoantikörper können bei akutem Leberversagen (AIH) fehlen oder niedrig sein → nicht verlässlich im Schock/ALV!
3. Erweiterte LabordiagnostikLeber: GPT, GOT, γGT, AP, GGT, Bilirubin (gesamt, direkt, indirekt), Albumin, Quick/INR, CHE (Cholinesterase als Synthesemarker). Immunologie: Immunglobuline quantitativ (IgG stark erhöht → typisch AIH; IgM erhöht → PBC!); Komplementfaktoren (C3, C4). Blutbild: Anämie, Thrombozytopenie. Autoimmun-Screening: TSH, TPO-AK (Thyreoiditis), HbA1c / Glucose (Diabetes), ANA, ANCA, ds-DNA (SLE-Ausschluss). Virusserologie obligat: HAV-IgM, HBsAg, Anti-HBc, HCV-RNA, EBV, CMV, HSV (DD infektiöse Hepatitis).
4. Leberbiopsie – Goldstandard (Histologie)Obligat vor Therapiebeginn (außer bei Koagulopathie → INR >1,5 → Transjuguläre Biopsie oder Behandlung ohne Biopsie wenn Diagnose klinisch evident + Notfallsituation). AIH-typische histologische Befunde: Interface-Hepatitis (lymphoplasmazytäres Infiltrat an Grenzzone Portalfeld/Parenchym) + Plasmazell-Infiltrate (charakteristisch!) + periportale Hepatozyten-Rosetten + Emperipolesis (Lymphozyten in Hepatozyten) + Brückennekrosen. Fibrosegrad nach METAVIR (F0–F4) oder Ishak (0–6). Histologische Aktivität nach HAI-Score. Wichtig: Histologie allein nicht pathognomonisch – immer im klinisch-serologischen Kontext.
5. IAIHG-Score (International AIH Group Score)Vereinfachter Score (Simplified AIH Score, Hennes 2008): ANA/SMA ≥1:40 (+1 Pkt.); ANA/SMA ≥1:80 oder LKM-1 ≥1:40 oder SLA positiv (+2 Pkt.). IgG: 1,0–1,1× obere Grenze (+1); >1,1× (+2). Histologie: AIH-kompatibel (+1); typische AIH (+2). Virushepatitis ausgeschlossen (+2). Score ≥6: wahrscheinliche AIH. Score ≥7: definitive AIH. Für pädiatrische Patienten gelten niedrigere Autoantikörper-Titer als signifikant (ANA ≥1:20).

Vereinfachter IAIHG-Score (Simplified Score, Hennes 2008)

AIH ist eine polygene Autoimmunerkrankung. HLA-Gene sind die stärksten Suszeptibilitätsfaktoren. Daneben spielen Gene der T-Zell-Regulation (FOXP3, CTLA4) und des zentralen Toleranzediting (AIRE) eine wichtige Rolle – besonders beim seltenen monogenen APECED-Syndrom mit AIH-Typ-2-Assoziation.

Immunologische Schlüsselwege

Suszeptibilitätsgene der Autoimmunhepatitis

Routinemäßige Gendiagnostik ist bei AIH nicht indiziert. Die Diagnose beruht auf dem IAIHG-Score (Autoantikörper + IgG + Histologie + Virusausschluss). Genetik ist relevant bei Verdacht auf monogene Syndrome (APECED, IPEX) oder atypischem Verlauf.

Der wichtigste Ausschluss bei AIH-Verdacht ist die infektiöse Hepatitis (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV) und der Morbus Wilson – letzterer kann klinisch nahezu identisch mit AIH oder akutem Leberversagen auftreten.

Die Therapie der AIH ist lebensrettend – ohne Behandlung verlaufen bis zu 80 % der unbehandelten AIH fatal innerhalb von 10 Jahren. Die Standardtherapie besteht aus Prednisolon + Azathioprin. Therapieziel ist die vollständige biochemische und histologische Remission. AIH ist eine lebenslange Erkrankung – Therapieabsetzen führt in >80 % zu Rezidiven.

• NOTFALLFulminante AIH / Akutes Leberversagen – Sofortmaßnahmen▼

  Akutes Leberversagen durch AIH: Intensivstationäre Aufnahme; täglich Klinik + Labor (INR, Bilirubin, Ammoniak, Enzephalopathie-Grad); Lebertransplantationszentrum informieren / verlegungsbereit halten. Therapie: i.v. Methylprednisolon 2 mg/kg/d (max. 60 mg) sofort starten. Nach 3–5 Tagen Beurteilung: Besserung → orales Ausschleichen; kein Ansprechen → Transplantationsliste. Cave: Morbus Wilson als DD ausschließen (Wilson + Steroide → keine Verbesserung!). Keine Leberbiopsie bei INR >1,5 (Blutungsrisiko) → Diagnose klinisch-serologisch stellen + transjuguläre Biopsie wenn nötig. Vitamin K i.v. (10 mg einmalig); Lactulose bei Enzephalopathie; N-Acetylcystein bei akutem Leberversagen (hepatoprotektiv).

• STUFE 1Remissionsinduktion – Prednisolon (Mono oder Kombination)▼

  Standardtherapie Remissionsinduktion:
  Option A – Monotherapie Prednisolon: 2 mg/kg/d (max. 60 mg/d) × 2–4 Wochen; dann schrittweiser Abbau über 6–8 Wochen auf Erhaltungsdosis (0,1–0,2 mg/kg/d). Bewährt bei leichter/moderater AIH oder wenn Azathioprin kontraindiziert (Zytopenien, Thiamin-Mangel).
  Option B – Kombinationstherapie Prednisolon + Azathioprin (bevorzugt): Prednisolon 1–2 mg/kg/d + Azathioprin 1–2 mg/kg/d gleichzeitig starten; steroidsparsamer Effekt; Reduktion von Steroid-NW. Azathioprin wirkt verzögert (3–4 Monate) → Prednisolon übernimmt Induktion. TPMT-Genotypisierung vor Azathioprin (Myelosuppression bei langsamen Metabolisierern). Monitoring: Blutbild alle 4–6 Wochen unter Azathioprin.
  Remissionskriterien: Normalisierung der Transaminasen (GPT <1,5× Normwert) + IgG-Normalisierung (Typ 1) + Histologische Remission (Interface-Hepatitis beseitigt). Kontroll-Biopsie nach 12–24 Monaten biochemischer Remission empfohlen.

• STUFE 2Remissionserhaltung – Azathioprin Langzeit▼

  Azathioprin Erhaltungstherapie: 1–2 mg/kg/d; nach Erreichen der Remission → Prednisolon langsam ausschleichen bis Absetzversuch; Azathioprin weiterführen. Monitorig: Blutbild + Transaminasen alle 3 Monate; IgG als Remissionsmarker (Typ 1). Dauer: mindestens 2 Jahre Remission + histologische Remission nachgewiesen, bevor Absetzversuch. Absetzversuch: bei Kindern häufig nicht erfolgreich (>80 % Relapse) → Dauertherapie oft notwendig. AIH-Typ 2 (LKM-1+): Absetzversuch noch riskanter – meist Dauertherapie. APECED-assoziierte AIH: kein Absetzversuch (lebenslanges Risiko).
  Alternative Erhaltungstherapie bei Azathioprin-Versagen / -Intoleranz: Mycophenolatmofetil (MMF) 20–40 mg/kg/d (max. 2 g/d); bei Azathioprin-Unverträglichkeit oder unzureichendem Ansprechen; Cave: Teratogenität (Kontrazeption bei Adoleszentinnen!). Ciclosporin A (3–5 mg/kg/d): bei refraktärer AIH oder akutem Leberversagen; engmaschiges Monitoring.

• STUFE 3Refraktäre AIH – Zweitlinientherapie▼

  Definition refraktäre AIH: Ausbleibende Remission nach 3 Jahren Standardtherapie; Relapse unter Standardtherapie; Steroidabhängigkeit (Steroide nicht absetzbar). Budesonid (off-label bei Kindern): 3 mg 3×/d; geringere systemische NW; bei nicht-zirrhotischer AIH; keine Evidenz für Zirrhose-Patienten. Tacrolimus: 0,05–0,1 mg/kg/d; bei refraktärer AIH; Monitoring Blutspiegel (5–10 ng/ml). Rituximab (off-label): Anti-CD20; bei AIH-Typ 1 mit B-Zell-Komponente; Fallberichte. Abatacept (CTLA4-Ig): bei CTLA4-Haploinsuffizienz assoziierter AIH; in Fallberichten wirksam. Infliximab: bei begleitender IBD + AIH (cave: Hepatotoxizität des TNF-Blockers bei AIH möglich).

• STUFE 4Overlap AIH/PSC + Lebertransplantation▼

  Overlap AIH/PSC (Autoimmune Sclerosing Cholangitis, ASC): Bis zu 50 % der pädiatrischen AIH! Therapie: Prednisolon + Azathioprin (für AIH-Komponente) + Ursodeoxycholsäure (UDCA, 15–20 mg/kg/d für PSC-Komponente). Prognose schlechter als isolierte AIH (wegen PSC-Progression). Regelmäßige MRCP-Kontrollen (alle 1–2 Jahre). Endoskopie bei Varizenscreening ab Zirrhose-Diagnose.
  Lebertransplantation: Indikation: akutes fulminantes Leberversagen ohne Ansprechen auf Steroide; therapierefraktäre AIH mit dekompensierter Zirrhose; MELD-Score ≥15. Ergebnisse: Pädiatrische LTX bei AIH: 5-Jahres-Überleben ~90 %. Cave: AIH-Rezidiv nach Transplantation (~30 %) – Immunsuppression langfristig! Monitoring auf De-novo-AIH (Autoimmunhepatitis nach Transplantation mit anderer Ätiologie).

Monitoring unter Therapie – Übersicht

Führende Experten und Zentren für pädiatrische Autoimmunhepatitis, Overlap-Syndrome und Lebertransplantation bei Kindern in Deutschland, Österreich und der Schweiz.