Grundlagen & Definition
Atopische Dermatitis (AD), auch Neurodermitis oder atopisches Ekzem genannt, ist die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung des Kindesalters. Sie ist durch intensiven Pruritus, trockene Haut und phasenhaft auftretende Ekzeme charakterisiert. In 85–90 % der Fälle manifestiert sie sich vor dem 5. Lebensjahr, oft bereits im 2.–3. Lebensmonat.
Pathophysiologisches Dualmodell: Zwei komplementäre Achsen verursachen die AD. Erstens die Outside-in-Hypothese: eine genetisch bedingte Epidermalbarriere-Störung (FLG-Mutationen, Lipiddefekte) ermöglicht Allergen- und Irritanzien-Penetration → Immunaktivierung. Zweitens die Inside-out-Hypothese: eine primäre Th2-Immundysregulation führt zu sekundärer Barrierestörung. Beide Wege bedingen sich gegenseitig und erzeugen den pruriginösen Juck-Kratz-Zyklus.
Phasenhafter Krankheitsverlauf
Grundlagen der Pathophysiologie
Epidermalbarriere-Defekt
FLG-Mutationen → fehlendes Filaggrin → gestörte Cornifikation → erhöhter TEWL (transepidermaler Wasserverlust), alkalischer Haut-pH, Allergeneintrittspforte. 10 % der Europäer tragen heterozygote FLG-Mutationen.
Th2/Th22-Entzündung
Akute Phase: Th2 + Th22 dominant (IL-4, IL-13, IL-22, IL-31). Chronische Phase: zusätzlich Th1/Th17-Infiltrate. IL-31 ist der wichtigste Pruritus-Mediator → JAK-STAT-Signalweg → Juckreiz.
Mikrobiom-Dysbiose
Staphylococcus aureus besiedelt ≥ 90 % der AD-Haut (vs. ~30 % gesunde Haut). S.-aureus-Toxine wirken als Superantigene → Th2-Aktivierung → Exazerbation. Reduzierte Diversität des Hautmikrobioms.
Pruritus & Juck-Kratz-Zyklus
IL-31 (via JAK1/JAK2), TSLP, IL-33, Histamin → itch-spezifische C-Fasern → zentrales Pruritus-Signal → Kratzen → Barriereverletzung → weiterer Allergeninflux → Verstärkung der Entzündung.
IgE-Sensibilisierung
Allergen-Eintritt via gestörte Hautbarriere → Langerhans-Zellen mit FcεRI-Expression → IgE-Klassenwechsel via IL-4/IL-13 → IgE-vermittelte Sofortreaktion auf Inhalations- und Nahrungsmittelallergene.
Genetische Prädisposition
Polygene Erkrankung; > 30 Risiko-Loci in GWAS identifiziert. Beide Eltern atopisch → 70–80 % Risiko für Kind. FLG stärkster Einzelrisikofaktor. Epigenetische Modulation durch Umwelt (Hygiene-Hypothese).
Klinische Symptome
Die klinische Präsentation der AD ist altersabhängig und variiert von nässenden Papulovesikeln beim Säugling bis zu lichenifizierten, chronisch-trockenen Plaques beim Schulkind. Das Leitsymptom in allen Phasen ist der intensive Pruritus, der Schlaf und Lebensqualität massiv beeinträchtigt.
Morphologie, Lokalisation & Altersphasen
SÄUGLINGSPHASE (0–2 JAHRE)
- Erythematöse, nässende Papulovesikel
- Gelblich-krustige Beläge (Superinfektion häufig)
- Lokalisation: Wangen, Stirn, behaarter Kopf
- Streck- und Außenseiten der Extremitäten
- Rumpf, Retroauriculär
- Starker Juckreiz → Unruhe, Schlafstörung
- Mundregion typischerweise ausgespart
KLEINKIND- & SCHULKINDPHASE (2–12 J.)
- Zunehmend lichenifizierte, trockene Plaques
- Typische Beugenlokalisation: Ellenbogen-, Kniebeugen
- Handgelenke, Fußknöchel, Hals, Nacken
- Periorbital, perioral, Ohrläppchen
- Dennie-Morgan-Falte (infraorbital)
- Hertoghe-Zeichen (laterale Augenbrauen-Ausdünnung)
- Weißer Dermographismus
KUTANE ZEICHEN DER ATOPIE
- Xerosis cutis (trockene, raue Haut)
- Ichthyosis-artige Hyperkeratose (Unterschenkel)
- Keratosis pilaris (Gänsehautartige Follikelkeratosen)
- Pityriasis alba (depigmentierte Makulae)
- Palmar-/Plantarhyperlinearität
- Reaktive Hyperämie nach Kratzen
- Nipple-Ekzem (Jugendliche)
KOMPLIKATIONEN & SUPERINFEKTIONEN
- Eczema herpeticatum (Kaposi-Varizelliform-Eruption) → Notfall
- Impetiginisierung (S. aureus / Streptokokken)
- Molluscum-contagiosum-Dissemination
- Okuläre Komplikationen: Katarakt, Keratokonus
- Wachstumsretardierung (schwere AD + systemische Steroide)
- Psychosoziale Komorbiditäten: Angst, Depression, ADHS
- Schlafentzug → Konzentrations- und Schulprobleme
Trigger & atopische Komorbiditäten
| Triggerkategorie | Häufige Auslöser | Klinische Relevanz |
|---|---|---|
| Inhalationsallergene | Hausstaubmilben, Tierepithelien (Katze, Hund, Pferd), Pollen, Schimmelpilze | Exazerbation durch Kontakt / Inhalation; Basis für aeroallergene Sensibilisierung; ab Schulalter zunehmend relevant |
| Nahrungsmittelallergene | Kuhmilch, Hühnerei, Weizen, Erdnuss, Baumnüsse, Soja, Fisch | Relevant v.a. bei Säuglingen und Kleinkindern (< 2 Jahre); bei 30–40 % der schweren pädiatrischen AD; IgE-vermittelt oder nicht-IgE-vermittelt |
| Infektionen | S. aureus (Superantigene), Malassezia spp., HSV (→ Eczema herpeticatum) | Häufigster Exazerbations-Trigger; S. aureus bei > 90 % der AD-Läsionen nachweisbar; Antistaphylokokken-Therapie bei klinischer Superinfektion |
| Irritanzien | Wollkleidung, synthetische Fasern, Schweiß, Seife/Waschmittel, Chlorwasser | Direkter Barriere-Trigger; Vermeidung durch Weichspüler-Verzicht, pH-neutrale Pflege, Baumwolle-Kleidung |
| Umweltfaktoren | Trocken-kalte Luft, Luftverschmutzung (NO₂, Feinstaub), Tabakrauch | Verstärken Barrierestörung; Nikotinexposition pränatal und postnatal erhöht AD-Risiko |
| Psychosoziale Faktoren | Stress, Prüfungsangst, familiäre Konflikte, Schlafentzug | Neuroimmunologisch vermittelte Exazerbation; Stresshormone (Cortisol, CRH) verstärken Th2-Reaktion |
Atopische Komorbiditäten (Atopischer Marsch): AD geht in 30–40 % mit Nahrungsmittelallergie einher, in 35 % mit allergischer Rhinitis und in 25–30 % mit Asthma bronchiale. FLG-Mutationen sind der stärkste Treiber des atopischen Marsches: die Sensibilisierung erfolgt perkutan durch die gestörte Hautbarriere.
Diagnostik
Die Diagnose der AD ist klinisch und basiert auf standardisierten Diagnosekriterien (Hanifin & Rajka). Labordiagnostik und Allergotestung ergänzen die Einschätzung des Schweregrades, der Komorbiditäten und der Therapiebedürftigkeit.
Diagnosekriterien nach Hanifin & Rajka (1980, modifiziert)
Diagnose: ≥ 3 Hauptkriterien + ≥ 3 Nebenkriterien. Hauptkriterien: (1) Pruritus, (2) typische Morphologie und Lokalisation (altersabhängig), (3) chronisch-rezidivierender Verlauf, (4) atopische Eigen- oder Familienanamnese. Nebenkriterien: Xerosis, IgE-Erhöhung, Nahrungsmittelallergie, Keratosis pilaris, Ichthyosis, Dennie-Morgan-Falte, Keratokonus, Unverträglichkeit Wolle / Lipidlösungsmittel u.v.m.
Diagnostischer Algorithmus
- Anamnese Beginn und Verlauf der Erkrankung, Pruritus-Intensität, Triggerfaktoren, atopische Eigenanamnese (Rhinitis, Asthma, Nahrungsmittelallergie), Familienanamnese, Schlafqualität, psychosoziale Belastung, bisherige Therapien (topische Steroide, Emollienzien, Biologika) und Therapieansprechen.
- Klinische Untersuchung & Schweregradbestimmung Inspektion: Verteilung, Morphologie (akut nässend vs. chronisch lichenifiziert), Superinfektionszeichen. Kutane Atopie-Zeichen. Erfassung betroffener Körperoberfläche (BSA). Obligate Scoring-Erhebung: SCORAD und/oder EASI; Pruritus-NRS; cDLQI (Lebensqualität).
- Scoring-Systeme zur Schweregraderfassung SCORAD (0–103): beurteilt befallene BSA, Intensität (6 Zeichen je 0–3) + subjektive Symptome (Juckreiz, Schlaf); Schwellenwerte: leicht < 25, mittel 25–50, schwer > 50. EASI (0–72): Erythem, Ödem, Exkoriationen, Lichenifikation; 4 Körperregionen; leicht < 7, mittel 7–21, schwer > 21. IGA (0–4): Investigator Global Assessment. PO-SCORAD: Patient-Outcome vom Patienten selbst ausgefüllt.
- Allergologische Diagnostik Prick-Test: Standardpanel Inhalationsallergene + Nahrungsmittel (v.a. bei Kindern < 2 Jahren: Kuhmilch, Ei, Erdnuss, Weizen, Soja). Spezifisches IgE (ImmunoCAP): Allergenkomponenten-Diagnostik (CRD). Gesamt-IgE: erhöht in 80 % der AD-Patienten. Atopie-Patch-Test (APT): bei Verdacht auf nicht-IgE-vermittelte Spätreaktionen auf Nahrungsmittel. Eliminationsdiät + Nahrungsmittelprovokation (DBPCFC): Goldstandard bei Nahrungsmittelallergie-Verdacht.
- Labordiagnostik Gesamt-IgE, Blutbild + Differentialblutbild (Eosinophile), TARC/CCL17 (Th2-Aktivierungsmarker, korreliert mit AD-Schwere), Thymus and activation-regulated chemokine (TARC). Bei Superinfektionsverdacht: Abstrich (S. aureus-Nachweis, MRSA-Screen, HSV-PCR). Bei schwerer therapieresistenter AD: Immunphänotypisierung (Ausschluss primärer Immundefekte).
- Erweiterte Diagnostik bei therapierefraktärer AD Patch-Test (Kontaktallergie-Ausschluss). Biopsie: Histologie (bei unklarer Diagnose, Differenzialdiagnose Lymphom/Psoriasis). MRT-Kopf (selten, bei Hyper-IgE-Syndrom-Verdacht). Humangenetische Beratung + Gendiagnostik (FLG, SPINK5, DOCK8, STAT3) bei Syndrom-Verdacht.
Scoring-Übersicht
| Score | Bereich | Schwellenwerte | Besonderheit / Einsatz |
|---|---|---|---|
| SCORAD | 0–103 | leicht < 25 · mittel 25–50 · schwer > 50 | Goldstandard; subjektive Komponente (Juckreiz NRS, Schlaf NRS); klinische Studien + Praxis |
| oSCORAD | 0–83 | analog SCORAD ohne Subjektives | Objektive Variante; Untersucherunabhängiger; Verlaufsmonitoring |
| EASI | 0–72 | leicht < 7 · mittel 7–21 · schwer > 21 | Klinische Studien-Endpunkt (EASI-50, EASI-75, EASI-90); keine Subjektivkomponente |
| IGA | 0–4 | 0 = frei · 1 = fast frei · 4 = schwer | Einfach, schnell; Biologika-Zulassungsstudien; IGA 0/1 = Therapieerfolg |
| NRS Pruritus | 0–10 | ≥ 4 = mittelschwer; ≥ 7 = schwer | Patienten-berichtet; wichtigster Outcome neben Haut; Peak Pruritus NRS |
| cDLQI | 0–30 | 0–1 = kein Einfluss; > 10 = stark | Children's Dermatology Life Quality Index; Lebensqualität; ab 4 Jahre validiert |
Molekulargenetische Ursachen
Die AD ist eine polygen-multifaktorielle Erkrankung mit zwei zentralen genetischen Achsen: Epidermalbarriere-Gene und Immunregulations-Gene. GWAS haben > 30 Risiko-Loci identifiziert. Die genetische Heritabilität beträgt 70–80 %. Umweltexposition (Mikrobiom, Allergene) moduliert die Genexpression epigenetisch.
Epidermalbarriere-Gene
FLG – Filaggrin (1q21)
Profilaggrin wird im Stratum granulosum gespalten → Filaggrin aggregiert Keratinfilamente → Cornifikation → Natural Moisturizing Factor (NMF). Loss-of-function-Mutationen (R501X, 2282del4) bei 25–50 % der AD-Patienten. Heterozygot: 10 % der Europäer. Erhöht AD-Risiko 3-fach; schwere AD 6-fach. Perkutane Sensibilisierung via FLG-defekter Haut → atopischer Marsch.
FLG2, SPINK5, DSG1, KLK-Gene
FLG2: Filaggrin-verwandtes Protein; FLG2-Nonsense-Mutation bei afroamerikanischen AD-Patienten. SPINK5 (LEKTI): Serinprotease-Inhibitor; Netherton-Syndrom bei homozygoten Mutationen (schwere AD-Variante). DSG1 (Desmoglein-1): Epidermale Kohäsion. KLK5/KLK7: Kallikreine → Barriere-Proteolyse. Ceramid-Synthase-Gene (CERT1) regulieren Lipidbarriere.
Epidermaler Differenzierungskomplex (1q21)
Gencluster mit > 50 Genen: FLG, FLG2, HRNR (Hornerin), LELP1, S100A-Gene. Gemeinsame Regulation durch Keratinozyten-Differenzierung. AD assoziiert mit reduzierter Expression von EDC-Genen (array-CGH, RNA-Seq-Studien). TSLP-induzierte IL-4/IL-13-Freisetzung hemmt FLG-Synthese → Circulus vitiosus.
Immungenetische Suszeptibilitätsgene
| Gen / Locus | Chromosom | Funktion / Mechanismus | Klinische Relevanz |
|---|---|---|---|
| FLG | 1q21 | Strukturprotein Stratum corneum; Cornifikation; NMF-Bildung; Loss-of-function → Barrierestörung | Stärkster Einzelrisikofaktor |
| IL4 / IL13 | 5q31 | Th2-Zytokine; IL-4: IgE-Klassenwechsel, FLG-Suppression in Keratinozyten, TEWL-Erhöhung. IL-13: Pruritus, Schleimhautveränderungen, epidermale Differenzierungsstörung. Gemeinsame IL-4Rα-Untereinheit (target: Dupilumab) | Zentrale Th2-Achse |
| IL31 / IL31RA | 12q24 / 5q11 | IL-31: primärer Pruritogen-Mediator; aktiviert Typ-2-Neuronen über IL31RA/OSMR; produziert von Th2-Zellen und Mastzellen. Target für Nemolizumab (Anti-IL-31RA) | Pruritus-Achse |
| TSLP / TSLPR | 5q22 / Xp22 | TSLP aus Keratinozyten bei Barriereverletzung; aktiviert dendritische Zellen, ILC2, Mastzellen; hemmt FLG-Expression; IL-4/IL-13-Downstream. Erhöht bei akuter AD-Läsion | Alarmin-Achse |
| IL33 / ST2 | 9p24 / 2q11 | Alarmin IL-33 aus Keratinozyten und Fibroblasten; ST2-Rezeptor auf Mastzellen und ILC2; Mastzell-Aktivierung → Histamin, PGD₂. SNPs im ST2-Locus assoziiert mit AD | Mastzell-Aktivierung |
| STAT3 / STAT6 | 17q21 / 12q13 | STAT3: JAK-downstream; IL-31-Signaling, Th17. STAT6: IL-4/IL-13-Signaling; IgE-Promotor, Th2-Differenzierung, GATA-3-Regulation. STAT3-Keimbahnmutationen → AD-HIES (Hyper-IgE-Syndrom) | JAK-STAT-Achse |
| FCER1G / MS4A2 | 1q23 | Hochaffiner IgE-Rezeptor (FcεRI) auf Mastzellen und Langerhans-Zellen der Haut; IgE-Vernetzung → Degranulation → Histamin, IL-4, IL-13 Freisetzung. Langerhans-Zellen in der Haut exprimieren FcεRI verstärkt bei AD | IgE-Reaktivität |
| SPINK5 | 5q32 | LEKTI (Lymphoepithelial Kazal-type inhibitor); hemmt Serinproteasen (KLK5, KLK7); Homozygote Mutationen → Netherton-Syndrom (schwere AD-Variante + Ichthyosis linearis circumflexa + Trichorrhexis invaginata) | Syndromale AD-Form |
| DOCK8 | 9p24 | Dedikator of Cytokinesis 8; AR-HIES (autosomal rezessives Hyper-IgE-Syndrom); schwere AD + bakterielle + virale Infektionsneigung + vaskuläre Anomalien. Homozygote oder compound-heterozygote Mutationen | AR-HIES |
| IL10 / IL10RA | 1q32 | Anti-inflammatorisches Zytokin IL-10; Th2-Suppression; regulatorische T-Zellen. Reduzierte IL-10-Produktion bei AD-Patienten. IL-10-Promotor-Polymorphismen assoziiert mit AD-Schwere | Entzündungsregulation |
Epigenetische Mechanismen
TSLP & FCER1G-Hypomethylierung
Hypomethylierung von TSLP- und FCER1G-Promotorregionen in AD-Läsionen. Zigarettenrauch-Exposition erhöht AD-Risiko epigenetisch. Differenzielle Methylierungsmuster im Nabelschnurblut prediktiv für AD-Entstehung. miR-155 überexprimiert in T-Zellen bei AD → CTLA-4-Suppression.
H3K27ac an IL4/IL13-Loci
Erhöhte H3K27ac-Markierung (Aktivierungsmarker) an IL4-, IL13-, IL31-Promotoren in Th2-Zellen bei AD. JAK1/2-Inhibition (Baricitinib, Upadacitinib) verändert Histon-Phosphorylierungsmuster. HDAC-Aktivierung als therapeutischer Ansatz in Entwicklung.
miR-155, miR-146a, miR-21
miR-155: überexprimiert in infiltrierenden T-Zellen der AD-Haut; hemmt CTLA-4 → T-Zell-Überaktivierung. miR-146a: anti-inflammatorisch; NF-κB-Hemmer; bei AD reduziert. miR-21: Th2-fördernd; erhöht in AD-Läsionen. Als diagnostische Biomarker und therapeutische Targets in Entwicklung.
Molekulargenetische Diagnostik
Routine-Gendiagnostik ist bei unkomplizierter AD nicht indiziert. Sie ist jedoch bei schwerem, atypischem Verlauf, Verdacht auf syndromale Ursachen oder vor Biologika-Therapie zur Endotypisierung sinnvoll.
Endotypisierung bei schwerer AD: Die Th2-Dominanz (FeNO, Blut-Eos, TARC/CCL17, Gesamt-IgE, sIgE) bestimmt das Biologika-Ansprechen. Dupilumab (Anti-IL-4Rα) wirkt Th2-breit; Tralokinumab/Lebrikizumab (Anti-IL-13) spezifisch gegen IL-13; Nemolizumab (Anti-IL-31RA) gegen Pruritus-Achse. JAK-Inhibitoren (Baricitinib, Upadacitinib, Abrocitinib) wirken breiter auf JAK1/JAK2.
FLG-Diagnostik und weiterführende Genanalytik
| Gendiagnostik | Methode | Indikation | Klinische Konsequenz |
|---|---|---|---|
| FLG-Mutationsanalyse | Sanger-Sequenzierung oder NGS-Panel (R501X, 2282del4 + weitere) | Schwere, frühmanifeste AD; atopischer Marsch mit schwerer Nahrungsmittelallergie; Familienberatung | FLG-positiv: intensiviertes Barriere-Management, frühzeitige AIT, Asthma-Screening; Prognose (persistentere AD) |
| SPINK5-Panel | NGS; Sanger-Sequenzierung | Verdacht Netherton-Syndrom: ichthyotische Schuppung + Trichorrhexis invaginata (Bambus-Haar) + schwere neonatale AD | Netherton-Syndrom: kausal; spezifische Therapie (Protease-Inhibitoren in Entwicklung) |
| STAT3-Panel (AD-HIES) | Sanger / NGS; STAT3-Signaling-Assay | Hyper-IgE (IgE > 2000 kU/l), Skelettanomalien, rezid. Pneumonien, Milchzahn-Retention, Gesichtsdysmorphien | HIES: systemische Therapie; Aufklärung über Infektrisiken; genetische Beratung (AD-HIES autosomal dominant) |
| DOCK8-Panel (AR-HIES) | NGS, array-CGH (Deletionen) | Schwere AD + schwere virale Infektionen (HSV, HPV, Molluscum) + vaskuläre Anomalien + Lymphom-Risiko | DOCK8-Defizienz: Stammzelltransplantation erwägen; konsequente Infektprophylaxe; immunologische Überwachung |
| Allergenkomponenten (CRD) | ImmunoCAP-ISAC / Singleplex-IgE | Nahrungsmittelallergie-Diagnostik; Kreuzreaktivitäten; AIT-Selektion; genuine vs. kreuzreaktive Sensibilisierung | Therapierelevant: AIT nur bei genuiner Sensibilisierung; Eliminationsdiät nur bei positiver Provokation (DBPCFC) |
Biomarker bei AD
| Biomarker | Referenz / Grenzwert | Bedeutung | Einsatz |
|---|---|---|---|
| Gesamt-IgE | Altersabhängig; bei AD oft stark erhöht | Atopischer Hintergrund; Basis für IgE-basierte Therapien; korreliert moderat mit Schwere | Initial; Monitoring |
| Spezifisches IgE (sIgE) | ≥ 0,35 kU/l = Klasse 1 | Ursächliches Allergen; AIT-Entscheidung; komponentenbasiert möglich | Initial + bei Therapiefragen |
| TARC / CCL17 | > 450 pg/ml erhöht | Th2-Aktivierungs-Chemokine; korreliert eng mit AD-Schwere (SCORAD); Therapie-Monitoring unter Dupilumab | Verlauf; Biologika-Monitoring |
| Blut-Eosinophile | < 300/µl normal | ↑ bei Atopie; korreliert mit AD-Schwere; Transiente Eosinophilenzunahme unter Dupilumab möglich | Initial; Monitoring |
| Periostin | > 23 ng/ml erhöht | IL-13-getriebenes Stromaprotein; Biomarker für Th2-high AD; in Studien mit Therapieansprechen assoziiert | Forschung; schwere AD |
| S100A8/A9 (Calprotectin) | Hautlevel erhöht bei AD | Innate-Immunaktivierung; S. aureus-assoziierte Exazerbation; Marker für kutane Entzündung | Experimentell |
Differenzialdiagnosen
Nicht jedes kindliche Ekzem ist eine atopische Dermatitis. Bei atypischer Lokalisation, fehlendem Therapieansprechen, ungewöhnlichem Alter oder Begleitsymptomen sind gezielte Differenzialdiagnosen auszuschließen.
| Erkrankung | Wegweisende Klinik | Diagnostik | Abgrenzung zur AD |
|---|---|---|---|
| Seborrhoisches Ekzem (Säugling) | Gelblich-fettige Schuppen; Kopf, Axillen, Windelregion; keine Familienanamnese; kaum Juckreiz; erstes Trimenon | Klinisch; Pilznachweis (Malassezia); ggf. Biopsie | Fehlendes Pruritus; keine Beugenlokalisation; selbstlimitierend; keine Atopie-Anamnese |
| Allergische Kontaktdermatitis | Scharf begrenzte Ekzemherde; Zusammenhang mit Kontaktexposition (Nickel, Latex, Duftstoffe); akut nässend; jede Lokalisation möglich | Patch-Test (Epikutantest, Standardreihe MOAHLFA); Anamnese | Scharfe Begrenzung; Expositions-Zusammenhang; positiver Patch-Test; kein atopischer Marsch |
| Psoriasis vulgaris | Scharf begrenzte, silbrig-schuppende Plaques; Streckseiten; Kopfhaut; Nagelveränderungen (Tüpfelnägel, Ölfleck) | Klinisch; Auspitz-Phänomen; ggf. Biopsie (Histologie: parakeratotische Hyperkeratose) | Silbrige Schuppung; Streckseiten-Lokalisation; kein erhöhtes IgE; Familienanamnese Psoriasis; kein atopischer Marsch |
| Skabies (Krätze) | Intensiver nächtlicher Juckreiz; Milbengänge (Finger-Zwischenräume, Handgelenkbeugen, Genitalregion); familiäre Häufung | Dermatoskopie (Milbengänge); Milbennachweis (Ausbürsten, Tesafilmabklatsch); Serologisch nicht möglich | Milbengänge; familiäre Häufung; kein erhöhtes IgE; gutes Ansprechen auf Permethrin/Ivermectin |
| Ichthyosis vulgaris | Generalisisierte fischförmige Schuppung; bevorzugt Streckseiten, Unterschenkel; Aussparung der Beugen; Palmoplantarhyperlinearität | Klinisch; FLG-Mutationsanalyse (häufig gleichzeitig AD!); Biopsie: fehlende Granularzellschicht | Schuppen-Dominanz über Entzündung; beugenaussparend; FLG-Mutationen häufig; oft kombiniert mit AD (Überlappung) |
| Netherton-Syndrom | Neonatale Rötung + ichthyotische Schuppung; Trichorrhexis invaginata (Bambus-Haar); sehr hohes IgE; rezidivierende Infektionen; Gedeihstörung | Trichogramm; SPINK5-Mutationsanalyse; Biopsie; Immunglobuline | Bambus-Haar pathognomonisch; neonatale Manifestation; SPINK5-Mutation; keine FLG-Assoziation |
| Hyper-IgE-Syndrom (HIES) | Schwere AD-ähnliche Dermatitis; IgE > 2000 kU/l; rezidivierende Staphylokokken-Pneumonien; Skelettanomalien; Milchzahn-Retention; Gesichtsdysmorphien | IgE-Quantifizierung; NIH-HIES-Score; STAT3-Gendiagnostik (AD-HIES); DOCK8 (AR-HIES) | Extrem hohes IgE; Skelett-/Zahnauffälligkeiten; STAT3-Mutation; systemische Therapie erforderlich |
| Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS) | Ekzem + Thrombozytopenie + Immundefekt (Trias); Jungen; rezidivierende Infektionen + Blutungen; Autoimmunmanifestation | Kleines Blutbild (Thrombopenie + Mikrothrombozyten); WASp-Protein (Flowzytometrie); WAS-Genanalyse | Thrombozytopenie; Mikrothrombozyt; Immundefekt; WAS-Mutation X-chromosomal; keine reine Th2-Erkrankung |
| Nummuläres Ekzem | Münzförmige, scharf begrenzte, nässende Plaques; Streckseiten, Unterschenkel; keine Beugenlokalisation | Klinisch; Patch-Test (Kontaktallergie?); ggf. Biopsie; Allergiediagnostik | Münzform; keine Beugenlokalisation; oft keine Atopie-Anamnese; häufig bei trockenem Hauttyp |
Therapiemöglichkeiten
Die Therapie folgt dem Stufenplan der S3-Leitlinie Atopische Dermatitis (AWMF 013-027, 2023). Basispfeiler sind Emollienzien-Basistherapie, topische Antientzündungstherapie, Triggermeidung und Patientenschulung. Bei mittelschwerer bis schwerer AD stehen moderne Biologika und JAK-Inhibitoren zur Verfügung.
Stufentherapie – S3-Leitlinie AD 2023
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STUFE 1 Alle Patienten — Basistherapie (Emollienzien) ▼
Obligate Dauertherapie für alle AD-Patienten: Regelmäßige Anwendung rückfettender, feuchtigkeitsspendender Emollienzien (mindestens 2×/Tag; 150–300 g/Woche bei Kindern). pH-neutrale oder leicht saure Präparate (pH 4–6). Lipid-reiche Salben bevorzugt bei starker Trockenheit. Inhaltsstoffe: Ceramide, Harnstoff (≥ 5 % ab 2 Jahren), Glyzerin, Sheabutter. Lauwarme Kurzbäder (5 min), danach sofort eincremen (Soak-and-seal). Syndet-Verwendung (kein Seife). Trigger-Meidung (Wolle, Irritanzien).
Emollienzien täglich · Syndet · pH-neutrale Reinigung -
STUFE 2 Leichte AD — Topische Glukokortikoide (TCS) und/oder TCI ▼
Topische Kortikosteroide (TCS): Niedrig-potente TCS für Gesicht/Intertrigines (Hydrokortison 1 %, Klasse I). Mittelstarke TCS für Rumpf/Extremitäten (Methylprednisolonaceponat Klasse II, Mometasonfuroat Klasse III). Nur für akute Schübe; nicht dauerhaft. Topische Calcineurininhibitoren (TCI): Tacrolimus 0,03 % (ab 2 Jahre) / 0,1 % (ab 16 Jahre); Pimecrolimus 1 % (ab 2 Jahre). Steroid-sparend; geeignet für Gesicht, Hals, Intertrigines. Proaktive Therapie: 2×/Woche TCS oder TCI auf zuvor befallene Areale zur Rückfallprophylaxe.
Hydrokortison 1 % · Mometasonfuroat · Tacrolimus 0,03 % · Pimecrolimus 1 % -
STUFE 3 Mittelschwere AD — Topische PDE4-Inhibitoren, Phototherapie ▼
Topische PDE4-Inhibitoren: Crisaborol 2 % (Kinder ab 2 Jahre; zugelassen in USA / UK; EU-Zulassung begrenzt). Phototherapie (ab 8–12 Jahre sinnvoll): NB-UVB (311 nm) bevorzugt; alternativ UVA1; 3×/Woche; 20–30 Sitzungen/Zyklus. Nicht im Säuglings-/Kleinkindalter. Antiseptische Maßnahmen: Chlorhexidin-Bäder (0,005–0,01 %), Bleichmittel-Bäder (Kochsalz/Hypochlorit-Verdünnung) bei rezidivierender S.-aureus-Besiedlung. Proaktive Therapie: Weiterführung 2×/Woche.
NB-UVB · Antiseptische Bäder · Crisaborol 2 % (EU limitiert) -
STUFE 4 Schwere AD — Systemtherapie: Biologika ▼
Dupilumab (Anti-IL-4Rα; ab 6 Monate): Schwere AD bei unzureichendem Ansprechen auf topische Therapie. Dosierung gewichtsadaptiert (Kinder: 200–600 mg; alle 2–4 Wochen). EASI-75 in ~50–60 %. NW: Konjunktivitis (bis 40 %), Injektionsreaktion. Tralokinumab (Anti-IL-13; ab 12 Jahre): s.c. alle 2 Wochen. Lebrikizumab (Anti-IL-13; ab 12 Jahre): s.c. alle 2 Wochen (Initialdosis), dann alle 4 Wochen. Alle Biologika sind wirksam und sicher; kein systemisches Infektionsrisiko wie TCS/Ciclosporin. Weiterführung der Basispflege obligat.
Dupilumab (ab 6 Mon.) · Tralokinumab (ab 12 J.) · Lebrikizumab (ab 12 J.) -
STUFE 5 Schwere therapierefraktäre AD — JAK-Inhibitoren ▼
JAK-Inhibitoren (Small Molecules): Baricitinib (JAK1/2, ab 18 J.; oral täglich), Upadacitinib (JAK1; ab 18 J.; oral täglich), Abrocitinib (JAK1; ab 18 J.; oral täglich). Schneller Wirkungseintritt (1–2 Wochen vs. 4–16 Wochen Biologika). Cave: Screening auf Infektionen (TBC, Hepatitis, VZV) vor Therapiebeginn. Erhöhtes Infektrisiko (Herpes zoster); Blutbild-Monitoring. Nicht im Kindesalter zugelassen (Ausnahme: Abrocitinib ab 12 Jahre für AD in einigen Ländern). Off-Label: Ruxolitinib Creme (topisch, JAK1/2-Hemmer) in Evaluation.
Baricitinib · Upadacitinib · Abrocitinib (ab 18 J.; Ausnahmen) -
STUFE 6 Ultima Ratio — Konventionelle Immunsuppressiva ▼
Ciclosporin A (ab 16 J., off-label jüngere Kinder): Initial 3–5 mg/kg/d; Monitoring: Blutdruck, Nierenfunktion. Nur kurzfristig. Methotrexat (MTX, off-label): 7,5–15 mg/Woche oral/s.c.; Folsäure-Supplementation; Leberwert-Monitoring. Azathioprin (off-label): TPMT-Genotypisierung vor Therapie; Blutbild-Monitoring. Systemische Steroide: nur kurzzeitig (max. 2 Wochen) zur Krisenintervention; keine Dauermedikation bei Kindern wegen Wachstumshemmung und NW. Konventionelle Immunsuppressiva zunehmend durch Biologika verdrängt.
Ciclosporin A · Methotrexat · Azathioprin – Biologika bevorzugen
Biologika & JAK-Inhibitoren – Übersicht
Dupilumab
Anti-IL-4Rα. Blockiert IL-4 + IL-13 simultan. Einzige Zulassung ab 6 Monaten. Wirksam bei AD, Asthma, Rhinosinusitis mit Polypen, EoE. EASI-75 ca. 60 %. Häufigste NW: Konjunktivitis.
Dupixent® · ab 6 Monate · s.c. alle 2–4 Wo.Tralokinumab
Anti-IL-13-Antikörper. Selektive IL-13-Blockade. Zulassung ab 12 Jahren. EASI-75 ca. 33–56 %. Günstigeres Konjunktivitis-Profil als Dupilumab. s.c. alle 2 Wochen (initial), dann alle 4 Wochen möglich.
Adtralza® · ab 12 Jahre · s.c. alle 2–4 Wo.Lebrikizumab
Anti-IL-13-Antikörper (anderes Epitop als Tralokinumab). Zulassung ab 12 Jahren (EU). Schnell wirksam. EASI-75 ca. 38–60 %. In CH noch nicht zugelassen (Stand 2024). Monatliche Erhaltungsdosis nach Initialdosis.
Ebglyss® · ab 12 Jahre · s.c. alle 2–4 Wo.Nemolizumab (neu)
Anti-IL-31RA-Antikörper. Pruritus-spezifisch. Rascher Juckreiz-Abfall (innerhalb Tage). Zulassung EU 2024 für AD ab 12 Jahren. Kombinierbar mit TCS. NW: periphere Ödeme, Kopfschmerzen.
Nemluvio® · ab 12 Jahre · s.c. alle 4 WochenJAK-Inhibitoren
Baricitinib (JAK1/2), Upadacitinib (JAK1, stärkstes), Abrocitinib (JAK1). Oral täglich. Schneller Wirkungseintritt. Vorteil: Pruritus-Reduktion rasch. Cave: Screening + Monitoring obligat. Nicht < 18 J. (Ausnahmen).
Olumiant® · Rinvoq® · Cibinqo® · ab 18 J.Nicht-pharmakologische Maßnahmen & Patientenschulung
Basispflege (obligat)
2×/täglich Emollienzien; 150–300 g/Woche bei Kindern; pH-neutrale Syndet-Waschung; kurze lauwarme Bäder (5 min); sofort eincremen (Soak-and-seal). Kein Seife. Kein Wollkontakt.
Neurodermitis-Schulung (AGNES)
Strukturierte Schulungsprogramme der AGNES e.V. für Kinder und Eltern. Altersgerecht (Säugling–Schulkind–Jugendliche). Schulung zu Pflege, Triggermeidung, Stressbewältigung, Notfallmanagement.
Antiinfektiöse Maßnahmen
Chlorhexidin-Bäder (0,005–0,01 %) oder Natriumhypochlorit (Bleach Bath) bei S.-aureus-Kolonisierung. Antiseptische Externa (Triclosan, Octenidin). Bei klinischer Superinfektion: systemische Antibiotika (Cephalosporine). HSV → Aciclovir sofort.
Psychosomatik
Kognitive Verhaltenstherapie bei Kratz-Teufelskreis. Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation, Biofeedback). Psych. Mitbetreuung bei ADHS-Komorbidität, Angststörung, Depression. Familien-Counseling.
Klimatherapie
Hochgebirgsklinik Davos (CH): stationäre Rehabilitation; UV-Licht, trockene Bergluft, reduzierte Milbenexposition. Ostsee-Klimatherapie (Sole, UV). Auch für Kinder ab Säuglingsalter verfügbar. Krankenkassen-anerkannt.
Ernährung & Allergieprävention
Eliminationsdiät nur bei gesicherter Nahrungsmittelallergie (DBPCFC-positiv). Keine prophylaktische Diät! Frühzeitige Introduktion von Erdnuss/Ei bei Risiko-Säuglingen. Stillen 4–6 Monate. Emolliens-Prophylaxe bei Hochrisiko-Säuglingen.
Expertenzentren D-A-CH
Spezialisierte Zentren und führende Fachexperten für pädiatrische atopische Dermatitis und Allergologie in Deutschland, Österreich und der Schweiz.
Fachgesellschaften & Ressourcen: DDG – Deutsche Dermatologische Gesellschaft (derma.de) · GPA – Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin · AGNES – Arbeitsgemeinschaft Neurodermitisschulung e.V. (AGNES-Schulung) · Deutscher Neurodermitis Bund e.V. (dnb.de) · EADV – European Academy of Dermatology and Venereology · ÖGD – Österreichische Gesellschaft für Dermatologie · SDV/SGDV – Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie · aha! Allergiezentrum Schweiz (Neurodermitis-Elternschulung) · TREATgermany – Nationales AD-Register