Grundlagen & Definition
Allergisches Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung des Kindesalters. Es handelt sich um eine heterogene, chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch bronchiale Hyperreagibilität, variable Atemwegsobstruktion und allergenvermittelte Entzündung charakterisiert ist. Klinisch äußert sie sich durch episodische Dyspnoe, Giemen (Wheezing), Thoraxenge und Husten wechselnder Intensität.
Schlüsselkonzept Typ-2-Inflammation: Das allergische Asthma beruht auf einer dominanten T-Helferzell-Typ-2 (Th2)-Immunantwort mit erhöhter IgE-Produktion, eosinophiler Atemwegsentzündung und Mastzellaktivierung. Die Alarmine TSLP, IL-33 und IL-25 aus Epithelzellen treiben diese Kaskade übergeordnet an. Für den klinisch behandelnden Arzt ist die Unterscheidung von allergischem (atopischem) und nicht-atopischem Asthma therapeutisch entscheidend.
Pathophysiologische Kaskade
Grundlagen der Atemwegsentzündung
Th2-IgE-Achse
Dendritische Zellen polarisieren naive T-Zellen zu Th2. IL-4/IL-13 stimulieren IgE-Klassenwechsel. IgE sensibilisiert Mastzellen → Allergen-Kreuzvernetzung → Degranulation.
Alarmine & ILC2
TSLP, IL-33, IL-25 aus Atemwegsepithel aktivieren ILC2-Zellen (innate lymphoid cells) und Th2. Wirken antigen-unabhängig; übergeordnete Treiber der Typ-2-Entzündung.
Bronchiale Hyperreagibilität
Erhöhte Empfindlichkeit der Atemwege auf Stimuli (Kälte, Belastung, Allergene). Gemessen als PC20 im Provokationstest. Mechanismus: glattmuskuläre Hypertrophie, neurale Sensibilisierung.
Atemwegs-Remodelling
Chronische Entzündung → subepitheliale Fibrose, Becherzellhyperplasie, glattmuskuläre Hyperplasie, Angiogenese. ADAM33 und TGF-β1 als Schlüsselmediatoren. Partiell irreversibel.
Eosinophile Entzündung
IL-5 fördert Eosinophilen-Reifung und -Überleben. Eosinophile sezernieren Major Basic Protein (MBP), ECP → Epithelschädigung. FeNO und Blut-Eos als Marker. Target für Biologika.
Hygiene-Hypothese
Mangelnde Exposition gegenüber Keimen/Parasiten in früher Kindheit → Th2-Dominanz. Erklärung für steigende Prävalenz in Industrieländern. Präventive Ansätze: Bauernhofexposition, Probiotika.
Klinische Symptome
Das allergische Asthma bronchiale manifestiert sich durch eine variable Kombination respiratorischer Symptome, deren Ausprägung von Alter, Allergenexposition und Entzündungsgrad abhängt. Charakteristisch sind die Reversibilität und das episodische Auftreten der Beschwerden.
KARDINALSYMPTOME
- Episodisches Giemen (exspiratorisches Wheezing)
- Exspiratorische Dyspnoe, verlängertes Exspirium
- Chronischer, trockener Reizhusten
- Nächtlicher / morgendlicher Husten (typisch!)
- Thoraxenge / Druckgefühl auf der Brust
- Belastungsinduzierte Dyspnoe (Sport-Asthma)
- Spontane Besserung / nach Bronchodilatator
AUSLÖSER & TRIGGER
- Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus)
- Tierhaare: Katze (Fel d 1), Hund (Can f 1–6)
- Pollen: Gräser, Birke, Beifuß
- Schimmelpilze: Alternaria, Aspergillus, Cladosporium
- Virale Atemwegsinfekte (Rhinovirus, RSV)
- Körperliche Belastung, Kältereiz, trockene Luft
- Tabakrauch (aktiv / passiv), Luftschadstoffe NO₂
ATOPISCHE KOMORBIDITÄTEN
- Atopische Dermatitis / Neurodermitis (oft vorausgehend)
- Allergische Rhinitis / saisonale Rhinokonjunktivitis
- Allergische Konjunktivitis
- Nahrungsmittelallergie (Kuhmilch, Erdnuss, Ei)
- Eosinophile Ösophagitis (EoE)
- Chronische Rhinosinusitis
- Nasenpolypen (selten im Kindesalter)
EXAZERBATIONS-WARNSIGNALE
- SpO₂ < 92 % (Raumluft)
- „Silent chest" – kein Atemgeräusch auskultierbar
- Schwere Dyspnoe in Ruhe, Sprechen nicht möglich
- Zyanose peripher oder zentral
- Bewusstseinsveränderung, Somnolenz
- Paradoxe Thorax-Bauch-Bewegung
- Pulsus paradoxus (> 10 mmHg Abfall syst.)
SÄUGLINGE & KLEINKINDER (Besonderheiten)
- Episodisches Giemen, oft viral getriggert
- Spirometrie altersbedingt nicht möglich
- API-Score zur Asthmarisiko-Einschätzung
- Rhinovirus als stärkster Exazerbations-Trigger
- Fehlende Atopie schließt Asthma nicht aus
- Differenzierung: transientes vs. persistentes Wheeze
SCHULKINDER & ADOLESZENTE
- Klares Asthma-Muster mit Allergieanamnese
- Sport-Asthma häufig (EIB nach 6–8 min Belastung)
- Adhärenz-Probleme in der Adoleszenz
- Rauchen als Kofaktor im Jugendalter
- VCD (Vocal Cord Dysfunction) als Differenzialdiagnose
- Psychosoziale Belastung moduliert Kontrolle
Altersabhängige Phänotypen
| Altersgruppe | Phänotyp | Besonderheiten | Prognose |
|---|---|---|---|
| < 3 Jahre | Transientes frühes Wheeze | Viral getriggert (RSV, Rhinovirus); keine Atopie; reduziertes Kaliber der Atemwege | Remission bis 5 J. |
| 2–6 Jahre | Non-atopisches persistierendes Wheeze | Episodisch, infektassoziiert; normales IgE; kein Allergietest positiv | Variabel |
| Ab 3 Jahre | Atopisches persistierendes Asthma | IgE erhöht, Sensibilisierung; Atopic March; FeNO erhöht; API-positiv | Persistenz ↑ |
| Schulalter | Belastungsinduziertes Asthma (EIB) | Post-exercise: Giemen 6–10 min nach Belastung; Kälte, trockene Luft; Sport-Trigger | Gut therapierbar |
| Adoleszenz | Schweres / therapieresistentes Asthma | Adhärenzprobleme; Rauchen; hormonale Einflüsse; VCD-Komorbidität häufig | Risiko erhöht |
Diagnostik
Die Diagnose basiert auf einer kombinierten klinisch-funktionellen und allergologischen Befunderhebung. Im Vorschulalter ist die Spirometrie bedingt durchführbar; hier kommen Oszillometrie und klinische Scores zum Einsatz.
Diagnostischer Algorithmus
- Strukturierte Anamnese Symptommuster (Häufigkeit, Saisonalität, Nächtlichkeit), Trigger, Allergien, atopische Familienanamnese, Passivrauchen, Wohnverhältnisse (Haustiere, Schimmel, Teppiche), bisherige Therapien und Ansprechen darauf.
- Körperliche Untersuchung Auskultation (exspiratorisches Giemen, verlängertes Exspirium), Inspektion (Überblähung, Harrison-Furchen, Nasenpolypen, atopische Dermatitis-Zeichen), Pulsoxymetrie, Atemfrequenz.
- Lungenfunktionsdiagnostik (ab 5–6 Jahre) Spirometrie: FEV₁, FVC, Tiffeneau-Index (FEV₁/FVC). Reversibilitätstest: Salbutamol 400 µg, positiv bei FEV₁-Anstieg ≥ 12 % oder ≥ 200 ml. Bodyplethysmographie: Atemwegswiderstand (R_AW), funktionelle Residualkapazität (FRC), Überblähung. Impulsoszillometrie (IOS): ab 2–3 Jahren; R5-R20-Differenz = peripherer Widerstand.
- Entzündungsmarker & Biomarker FeNO (fraktioniertes exhalierted NO): ≥ 20 ppb (Kinder) / ≥ 25 ppb (Erwachsene) → eosinophile Entzündung. Blutbild: Eosinophilenzahl ≥ 300/µl. Gesamt-IgE: erhöht bei Atopie. Allergenspezifisches IgE (sIgE): quantitative Bestimmung. Periostin: Th2-Marker im Serum.
- Allergologische Testung Prick-Test: Standardpanel (Hausstaubmilben, Tierepithelien, Gräser, Bäume, Schimmelpilze). Spezifisches IgE (ImmunoCAP): sensitiv und quantitativ; Komponenten-Diagnostik (CRD) für Kreuzreaktivitäten. Intrakutantest: bei negativem Prick und klinischem Verdacht. Nasale/bronchiale Provokation: bei unklarem Befund.
- Bronchiale Provokationstests Direkte Provokation: Methacholin / Histamin (PC20 < 8 mg/ml = positiv). Indirekte Provokation: Laufbandtest (EIB: FEV₁-Abfall ≥ 10 % nach Belastung), Mannitol-Inhalationstest. Kontraindiziert bei klinisch manifester Obstruktion.
- Bildgebung & Zusatzdiagnostik Röntgen-Thorax (Erstvorstellung; Ausschluss Strukturanomalien, Überblähung, Atelektasen). CT-Thorax selektiv (Bronchiektasen, interstitielle Erkrankung). HNO-Konsil bei chronischer Rhinosinusitis oder Polypen.
Biomarker-Profil – Typ-2-Phänotypisierung
| Biomarker | Grenzwert / Norm | Interpretation | Einsatz |
|---|---|---|---|
| FeNO | < 20 ppb normal (Kinder); ≥ 20 ppb erhöht | ↑: eosinophile Atemwegsentzündung, ICS-Ansprechen wahrscheinlich. ↓ unter ICS: Therapieresponse | Diagnose, Therapiemonitoring |
| Blut-Eosinophile | < 300/µl normal; ≥ 300/µl erhöht | ≥ 300/µl: atopisches / eosinophiles Asthma. ≥ 500/µl: deutlich erhöht → Biologika-Kriterium | Phänotyp, Biologika-Selektion |
| Gesamt-IgE | Altersabhängig; > 100–200 kU/l erhöht | ↑: atopischer Hintergrund. Basis für Omalizumab-Dosierung | Diagnose, Omalizumab-Therapie |
| Spezifisches IgE (sIgE) | ≥ 0,35 kU/l = Klasse 1 (sensibel) | Identifikation des auslösenden Allergens; Basis für AIT-Indikation | Allergie-Diagnose, AIT-Selektion |
| Periostin (Serum) | > 23 ng/ml erhöht (Erwachsene) | IL-13-getriebene Th2-Aktivität; Marker für subepitheliale Fibrose. Pediatrische Referenz noch limitiert | Forschung, schweres Asthma |
| FEV₁-Reversibilität | Anstieg ≥ 12 % oder ≥ 200 ml nach SABA | Nachweis reversibler Obstruktion; beweisend für obstruktive Ventilationsstörung | Diagnose (obligat) |
API-Score (Asthma Predictive Index) – Kleinkinder: Bei Kindern < 3 Jahre mit ≥ 3 Wheeze-Episoden/Jahr: Majorkriterien: elterliches Asthma, atopische Dermatitis, Sensibilisierung auf Inhalationsallergene. Minorkriterien: allergische Rhinitis, Nahrungsmittelsensibilisierung, Eosinophile ≥ 4 %. Positiver strenger API: 4–10-fach erhöhtes Asthmarisiko im Schulalter.
Molekulargenetische Ursachen
Allergisches Asthma ist eine polygen-multifaktorielle Erkrankung. GWAS-Studien identifizierten über 100 Suszeptibilitätsloci. Genetische Heritabilität beträgt 60–80 %. Umweltfaktoren modulieren die Genexpression epigenetisch.
Th2-Zytokinachse & IgE-Regulation
Th2-Polarisation & IgE-Klassenwechsel
Allergene aktivieren dendritische Zellen → naive T-Zellen → Th2-Differenzierung. IL-4 und IL-13 stimulieren B-Zellen zur IgE-Produktion (IgE-Klassenwechsel via CD40L/STAT6). IgE bindet hochaffin an FcεRI auf Mastzellen → Sensibilisierung.
TSLP / IL-33 / IL-25
Epitheliale Alarmine werden durch Schadstoffe, Allergene, Infektionen freigesetzt. TSLP aktiviert dendritische Zellen und direkt ILC2-Zellen. IL-33 (Rezeptor: ST2) stimuliert Mastzellen und Th2. IL-25 fördert ILC2-Proliferation. Übergeordnete Steuerung der Typ-2-Kaskade.
Mastzellen, Eosinophile, ILC2
Mastzellen: Histamin, Leukotriene, PGD₂ (Frühreaktion). Eosinophile: MBP, ECP, IL-5 (Spätreaktion, Gewebeschaden). ILC2 (CD127+CRTH2+): antigenunabhängige Th2-Verstärkung; IL-5 + IL-13 produzierende innate Zellen. Target für Tezepelumab.
Wichtige Suszeptibilitätsgene & Loci
| Gen / Locus | Chromosom | Funktion / Mechanismus | Klinische Relevanz |
|---|---|---|---|
| ORMDL3 | 17q21.1 | ER-Membranprotein; Sphingolipid-Synthese-Regulation; unfolded protein response (UPR); beeinflusst bronchiale Hyperreagibilität | Stärkster GWAS-Treffer – frühkindliches Asthma |
| GSDMB | 17q21.1 | Gasdermin B; porenbildendes Protein; Pyroptose; co-reguliert mit ORMDL3 am selben Locus | Frühkindliches Asthma |
| ADAM33 | 20p13 | Zink-Metalloprotease; Atemwegs-Remodelling; TGF-β1-Signalweg; in Lungenfibroblast / Bronchial-Glattmuskel exprimiert | Airway remodelling ↑ |
| IL4 / IL13 | 5q31 | Th2-Zytokine; IL-4: IgE-Klassenwechsel, Th2-Polarisation. IL-13: Mukus-Hyperproduktion, subepitheliale Fibrose, Goblet-Zell-Metaplasie | IgE↑, Atopie-Achse |
| IL5 / IL5RA | 5q31 / 3p26 | IL-5: eosinophiler Wachstumsfaktor; Reifung, Überleben, Aktivierung von Eosinophilen. IL5RA: Rezeptor, target für Anti-IL-5-Biologika | Eosinophiles Asthma |
| IL33 / ST2 | 9p24 / 2q11 | Epitheliales Alarmin IL-33; Rezeptor ST2 (IL1RL1). ILC2-Aktivierung, Th2-Polarisation, Mastzellstimulation; SNPs am ST2-Locus mit Asthma-Exazerbationen assoziiert | Exazerbationsrisiko |
| TSLP | 5q22 | Thymisches stromales Lymphopoetin; übergeordnetes Alarmin; dendritische Zell-Aktivierung; ILC2-Treiber. Target für Tezepelumab | Schweres Asthma |
| STAT6 | 12q13 | Transkriptionsfaktor; IL-4/IL-13 downstream. STAT6-Aktivierung → IgE-Promotor, Mukus-Gene (MUC5AC). Polymorphismen mit Atopie assoziiert | Atopie / IgE |
| FLG (Filaggrin) | 1q21 | Epidermal-Barriere-Protein. Loss-of-function-Mutationen (R501X, 2282del4) → gestörte Hautbarriere → Sensibilisierung via Haut → atopischer Marsch. Asthma-Risiko indirekt erhöht | Atopischer Marsch |
| VDR | 12q13 | Vitamin-D-Rezeptor; Immunmodulation, Th1/Th2-Balance. VDR-Polymorphismen (FokI, TaqI) assoziiert mit Asthmaschwere und ICS-Ansprechen | Vitamin-D-Achse |
| ADRB2 | 5q32 | β₂-Adrenozeptor-Gen. Arg16Gly, Gln27Glu: Polymorphismen beeinflussen SABA-Ansprechen und Desensibilisierung. Pharmakogenetisch relevant | SABA-Response |
| PHF11 | 13q14 | Transkriptioneller Regulator der Ig-Klassenwechsel-Rekombination. Assoziiert mit erhöhten Gesamt-IgE-Spiegeln. Seltenere Variante | Gesamt-IgE ↑ |
Epigenetische Mechanismen
ZFPM1 & IL5RA-Methylierung
Hypomethylierung von ZFPM1 und IL5RA-Promotorregionen bei Kindern mit allergischem Asthma. Pränatale Tabakrauch-Exposition → persistente Methylierungsänderungen. Potentiell reversibel durch Therapie.
H3K4me3 an Th2-Promotoren
Th2-Zytokin-Promotoren (IL4, IL13) zeigen erhöhte H3K4me3-Aktivierungsmarkierung. HDAC2-Defekte begünstigen persistente Entzündungsgenzustände. Kortikosteroide wirken u.a. via HDAC2-Aktivierung.
miR-21, miR-145, miR-29
miR-145 und miR-21 modulieren Th2-Differenzierung. miR-29 hemmt IL-13-Signaling. miR-126 reguliert PI3K in Eosinophilen. Dysregulierte miRNA-Profile als potenzielle Biomarker für Asthma-Subtypen.
Molekulargenetische Diagnostik
Asthma ist eine polygene Erkrankung; eine routinemäßige monogenetische Diagnostik ist nicht indiziert. Die molekulare Diagnostik zielt auf Biomarker-Phänotypisierung, Endotyp-Klassifikation und Begleiterkrankungen mit bekannten genetischen Ursachen ab.
Endotypisierung als Therapiebasis: Vor Biologika-Einsatz ist eine Endotyp-Klassifikation essenziell. Typ-2-high (eosinophil/allergisch) vs. Typ-2-low (neutrophil) unterscheiden sich in therapeutischem Ansprechen grundlegend. FeNO + Blut-Eosinophile + sIgE bilden das klinische Screening-Trio.
Component Resolved Diagnostics (CRD)
| Allergen-Komponente | Allergenquelle | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Der p 1, Der p 2, Der p 23 | Hausstaubmilbe (D. pteronyssinus) | Genuine Sensibilisierung; Basis für Milben-AIT-Indikation; Der p 23 = schwere Reaktionen |
| Fel d 1 | Katze | Hauptallergen; genuine Sensibilisierung ohne Kreuzreaktivität; fast alle Katzensensibilisierten positiv |
| Phl p 1, Phl p 5 | Lieschgras (Phleum pratense) | Marker-Allergen Gräserpollen; genuine Sensibilisierung; Basis für Gräser-AIT |
| Bet v 1 | Birke | PR-10-Protein; Kreuzreaktivität mit Apfel (Mal d 1), Haselnuss (Cor a 1); orales Allergie-Syndrom |
| Alt a 1 | Alternaria alternata | Schimmelpilz-Marker; schweres Asthma-Risiko; Kreuzreaktivität mit anderen Schimmelpilzen |
| Can f 1–6 | Hund | Lipocaline (Can f 1, f 2): Kreuzreaktivität Katze/Pferd möglich. Can f 5: v.a. Rüden; IgE-Bestimmung differenziert |
Genetische Zusatzdiagnostik bei Verdacht auf Differenzialdiagnosen
| Erkrankung | Gen / Panel | Methode | Indikation |
|---|---|---|---|
| Zystische Fibrose (CF) | CFTR (> 1.000 Varianten bekannt) | CFTR-Stufendiagnostik, Schweißtest + NGS | Chronische Obstruktion + Gedeihstörung + erhöhter Schweißchlorid-Test |
| Primäre ciliäre Dyskinesie (PCD) | DNAI1, DNAI2, DNAH5, DNAAF1 u.v.m. | Panel-NGS + Elektronenmikroskopie + nasales NO | Situs inversus, Bronchiektasen, neonatale Atemnot, chronische Otitis |
| Alpha-1-Antitrypsin-Mangel | SERPINA1 (Z- und S-Allele) | Serum-AAT + Genotypisierung | Familiäre Anamnese, Emphysem, Lebererkrankung |
| Hyper-IgE-Syndrom (HIES) | STAT3 (AD), DOCK8 (AR) | Panel-NGS + Lymphozyten-Signaling | IgE > 2000 kU/l, Ekzem, Skelettanomalien, rezid. Staphylokokken-Pneumonien |
| ABPA (Allergische Bronchopulmonale Aspergillose) | CFTR-Heterozygotie, Aspergillus-IgE/-IgG | CFTR-Screen + serologische Panel + HRCT | Zentrale Bronchiektasen, Aspergillus-spez. IgE, Eosinophilie > 500/µl |
| Primäre Immundefekte (CVID, sIgA-Mangel) | TNFRSF13B, IGHM u.a. | Immunglobulin-Quantifizierung + Panel-NGS | Rezidivierende Pneumonien, fehlendes spez. IgE, Gedeihstörung |
Pharmakogenetik: ADRB2-Polymorphismen (Arg16Gly, Gln27Glu) beeinflussen SABA-Ansprechen. CRHR1-Varianten sind mit verbessertem ICS-Ansprechen assoziiert. TBX21 (T-bet)-Polymorphismen modulieren bronchiale Hyperreagibilität. Grundlage für zukünftige personalisierte Asthma-Pharmakotherapie.
Differenzialdiagnosen
Giemen und Dyspnoe im Kindesalter können vielfältige Ursachen haben. Eine sorgfältige Differenzialdiagnostik ist vor allem bei atypischem Verlauf, fehlendem Therapieansprechen oder Erstmanifestation im Säuglings- und Kleinkindalter unerlässlich.
| Erkrankung | Wegweisende Klinik | Diagnostik | Abgrenzung zum Asthma |
|---|---|---|---|
| Zystische Fibrose (CF) | Chronischer produktiver Husten, Gedeihstörung, Steatorrhö, Salzgeschmack der Haut | Schweißtest (Cl⁻ > 60 mmol/l), CFTR-Genetik, Sputumkulturen | Obstruktion nicht vollständig reversibel; chronische Besiedlung; Pankreas-Beteiligung; Gedeihstörung |
| Primäre ciliäre Dyskinesie (PCD) | Neonatales Atemnotsyndrom, Situs inversus, chron. Sinusitis, Bronchiektasen, Infertilität | Nasales NO (erniedrigt), Elektronenmikroskopie, Panel-NGS | Permanente Obstruktion; keine vollständige Reversibilität; keine Atopie; neonatale Manifestation |
| Fremdkörperaspiration | Plötzlicher Hustenstoß, einseitiges Giemen, fokale Atelektase oder Überblähung im Röntgen | Röntgen-Thorax; starre Bronchoskopie (diagnostisch + therapeutisch) | Akuter Beginn; einseitig; kein Allergy-Background; fehlendes SABA-Ansprechen |
| Tracheomalazie / Laryngomalazie | Inspiratorischer Stridor, Verschlechterung bei Aufregung, Rückenlage; Säuglingsalter | Flexible Laryngo-/Tracheoskopie, dynamisches CT | Inspiratorisch betont; Säuglingsalter; kein IgE; kein FeNO-Anstieg; keine Reversibilität |
| Vocal Cord Dysfunction (VCD) | Paradoxe Stimmbandbewegung; inspiratorischer Stridor; stress-/angstassoziiert; Adoleszenz, bevorzugt Mädchen | Laryngoskopie während Symptomatik; Flow-Volume-Kurve (Inspirationsplatte) | Inspiratorisch; psychosomatische Komponente; kein Bronchodilatator-Ansprechen; Mädchen > Jungen |
| Herzinsuffizienz / Kardiale Vitien | Tachypnoe, Hepatomegalie, Ödeme, Zyanose, Herzgeräusch, Gedeihstörung | Echokardiographie, EKG, Röntgen (Kardiomegalie), BNP / NT-proBNP | Bi-ventrikuläre Zeichen; keine Atopie; Ansprechen auf Diuretika; Strukturanomalie |
| ABPA (Allergische Bronchopulmonale Aspergillose) | Asthma-ähnlich + zentrale Bronchiektasen + schleimige Mucus-Pfröpfe + Eosinophilie | Aspergillus-sIgE/-IgG, Gesamt-IgE > 1000 kU/l, HRCT-Thorax | Radiologische Veränderungen; sehr hohes IgE; Aspergillus-Sensibilisierung |
| Bronchiektasen | Täglicher produktiver Husten, chronische Kolonisierung, Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger | HR-CT Thorax (Goldstandard), Immundiagnostik, Cilien-Diagnostik | Irreversible strukturelle Veränderung; CT-Nachweis; dauerhafte Besiedlung |
| Gastroösophagealer Reflux (GERD) | Chronischer Reizhusten, nächtlich, postprandial; Sodbrennen; Regurgitation | pH-Metrie / Impedanzmessung, ÖGD, therapeutischer PPI-Versuch | Fehlendes Giemen; kein IgE; Asthma-Komorbidität möglich; fehlendes ICS-Ansprechen |
Therapiemöglichkeiten
Die Therapie folgt dem Stufentherapieplan der NVL Asthma 2024. Ziel ist vollständige Asthmakontrolle bei bestmöglicher Lebensqualität und minimalen Nebenwirkungen. Grundpfeiler: Allergenkarenz, inhalative Pharmakotherapie, allergenspezifische Immuntherapie und strukturierte Patientenschulung.
Stufentherapie – NVL Asthma 2024
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STUFE 1 Intermittierendes Asthma — Bedarfstherapie ▼
Reliever (Bedarfsmedikament): Kurzwirksame Beta-2-Agonisten (SABA) – Salbutamol oder Terbutalin – nach Bedarf (max. 2–3× / Woche). Alternativ bei Kleinkindern: Ipratropiumbromid. Keine Dauermedikation erforderlich. Ziel: ≤ 2 Symptomtage/Woche, kein nächtliches Erwachen, normale körperliche Aktivität.
Salbutamol 100 µg/Hub · Terbutalin 500 µg/Hub -
STUFE 2 Leichtgradiges persistierendes Asthma — Niedrig-dosiertes ICS ▼
Bevorzugt: Inhalatives Kortikosteroid (ICS) täglich – Budesonid 200–400 µg/d, Fluticasonpropionat 100–200 µg/d, Beclometason 200 µg/d. Alternativ: Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast (v.a. bei allergischer Rhinitis-Komorbidität, ab 6 Mon.). SABA weiter nach Bedarf.
Budesonid · Fluticasonpropionat · Beclometason · Montelukast -
STUFE 3 Mittelgradiges Asthma — ICS-Dosissteigerung oder ICS + LABA ▼
Option A: Mitteldosiertes ICS (Budesonid 400–800 µg/d). Option B (bevorzugt ab 5 Jahre): ICS + langwirksamer Beta-2-Agonist (LABA): Formoterol oder Salmeterol; Fixkombinationen: Budesonid/Formoterol, Fluticason/Salmeterol, Beclometason/Formoterol. Cave: LABA niemals als Monotherapie ohne ICS! Option C: ICS + LTRA (Montelukast).
Budesonid/Formoterol · Fluticason/Salmeterol · Beclometason/Formoterol -
STUFE 4 Schweres Asthma — Hochdosiertes ICS + LABA ± Add-on ▼
Hochdosiertes ICS + LABA-Kombination. Add-on: Tiotropium-Inhalation (LAMA, zugelassen ab 6 Jahren; 2,5 µg/d), Theophyllin retardiert (TDM erforderlich), LTRA. Vor Eskalation auf Stufe 5: strukturierte Überprüfung von Adhärenz, Inhalationstechnik, Allergenkarenz und Komorbiditäten.
+ Tiotropium 2,5 µg/d (ab 6 J.) · Theophyllin ret. -
STUFE 5 Schwerstes Asthma — Biologika-Therapie ▼
Omalizumab (Anti-IgE, ab 6 J.): Schweres allergisches Asthma, erhöhtes IgE, perenniale Sensibilisierung, ≥ 2 Exazerbationen/Jahr; s.c. alle 2–4 Wochen. Dupilumab (Anti-IL-4Rα, ab 6 J.): Typ-2-Asthma; blockiert IL-4 + IL-13; auch bei Neurodermitis-Komorbidität. Mepolizumab (Anti-IL-5, ab 6 J.): Schweres eosinophiles Asthma (Eos ≥ 300/µl); monatlich s.c. Benralizumab (Anti-IL-5Rα, ab 12 J.): schnelle Eosinophilen-Depletion; alle 8 Wochen s.c. Tezepelumab (Anti-TSLP): breites Typ-2- und Nicht-Typ-2-Spektrum; Zulassung für Kinder in Evaluation.
Omalizumab · Dupilumab · Mepolizumab · Benralizumab · Tezepelumab -
STUFE 6 Orale Kortikosteroide — Ultima Ratio ▼
Systemisches Kortikosteroid (Prednisolon) nur bei schwerem therapierefraktärem Asthma. Niedrigste wirksame Dosis (< 10 mg/d), Alternierend-Schema bevorzugt. Monitoring: Wachstum, Knochendichte (DXA), Glukose, Augeninnendruck. Biologika-Therapie anstreben, um OCS zu sparen (Steroid-Sparing-Effekt).
Prednisolon – niedrigste wirksame Dosis
Biologika-Übersicht
Omalizumab
Anti-IgE-Antikörper. Blockiert freies IgE → verhindert Mastzell-Sensibilisierung. Dosierung gewichts- und IgE-adaptiert. Indikation: schweres allergisches Asthma, sIgE gegen perenniales Allergen, IgE 30–1500 kU/l.
Xolair® · ab 6 Jahre · s.c. alle 2–4 WochenDupilumab
Anti-IL-4Rα (blockiert IL-4 + IL-13). Breites Spektrum: Asthma + Neurodermitis + nasale Polypen. Wirksamkeit unabhängig von Eosinophilenzahl bei Typ-2-Asthma. Häufigste NW: Konjunktivitis, Injektionsreaktionen.
Dupixent® · ab 6 Jahre · s.c. alle 2 WochenMepolizumab
Anti-IL-5-Antikörper. Hemmt Eosinophilen-Reifung und -Überleben. Indikation: schweres eosinophiles Asthma mit Blut-Eos ≥ 300/µl. Reduktion von Exazerbationen um bis zu 50–60 %. Wöchentliche OCS-Einsparung.
Nucala® · ab 6 Jahre · s.c. monatlichBenralizumab
Anti-IL-5Rα-Antikörper. Direkte Eosinophilen-Depletion via ADCC. Schneller Wirkungseintritt. Indikation: schweres eosinophiles Asthma. Längere Dosierungsintervalle nach Initiierung möglich.
Fasenra® · ab 12 Jahre · s.c. alle 8 WochenTezepelumab
Anti-TSLP-Antikörper. Blockiert übergeordnetes Alarmin → wirkt auf alle Typen (Typ-2-high und -low). Breitestes Wirkspektrum. Reduktion von Exazerbationen auch bei niedrigen Eosinophilen. Kinder-Zulassung in Vorbereitung.
Tezspire® · Erwachsene zugelassen · s.c. monatlichAllergenspezifische Immuntherapie (AIT)
SUBKUTANE IMMUNTHERAPIE (SCIT)
- Goldstandard der kausalen Allergiebehandlung
- Hausstaubmilben, Pollen, Tierepithelien, Insektengift
- Steigerungsphase: wöchentlich ~4 Monate
- Erhaltungsphase: monatlich 3–5 Jahre
- Reduktion neuer Sensibilisierungen (Prävention)
- Nachgewiesene Reduktion von Asthma-Exazerbationen
- Nur in allergologisch qualifizierten Zentren
SUBLINGUALE IMMUNTHERAPIE (SLIT)
- Hausstaubmilbe: Acarizax® (ab 5 Jahre) · Gräserpollen: Grazax®
- Häusliche Anwendung (täglich sublingual)
- Sehr geringes Anaphylaxierisiko
- Gute Adhärenz, besonders bei Kindern
- Evidenz: ICS-Einsparung, Exazerbationsreduktion
- GINA und NVL empfehlen AIT als Add-on
Nicht-pharmakologische Maßnahmen
Allergenkarenz
Milbenreduktion (Encasing, kein Teppich), Haustierhaltung bei Allergie vermeiden, Schimmel sanieren, Pollenschutz (Fenster, Kleidung), Nikotinexposition meiden (aktiv/passiv).
Patientenschulung
Strukturierte Programme: „Luftikusse" (Kleinkinder), „Astamotion" (Schulkinder), KGAS (Jugendliche). Inhalationstechniktraining mit Spacer. Notfallplan schriftlich. Selbstmanagement fördern.
Sport & Physiotherapie
Regelmäßige Aktivität ausdrücklich empfohlen. Schwimmen besonders geeignet. Aufwärmprotokoll vor Sport. Atemphysiotherapie (PEP-Geräte, Zwerchfellatmung).
Psychosoziale Unterstützung
Psychologische Mitbetreuung bei Angst, Asthma-Phobie, Depression, Adhärenzproblemen oder VCD-Komorbidität. Selbsthilfegruppen (Deutsche Atemwegsliga, Allergieverein AVE).
Notfalltherapie der akuten Exazerbation
Leicht-mittelgradig: Inhalatives SABA (Salbutamol 2–4 Hübe via Spacer, alle 20 min × 3), orales Prednisolon 1–2 mg/kg (max. 40 mg), O₂ bei SpO₂ < 95 %. Schwer: Stationäre Aufnahme; kontinuierliche SABA-Verneblung; Kortikosteroid i.v.; Ipratropium zufügen; MgSO₄ i.v. (25–75 mg/kg); bei Versagen: Intensivstation, NIV, invasive Beatmung als Ultima Ratio.
Expertenzentren D-A-CH
Spezialisierte Zentren und führende Fachexperten für pädiatrisches allergisches Asthma in Deutschland, Österreich und der Schweiz.
Fachgesellschaften & Referenzorganisationen: GPP – Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (D-A-CH, paediatrische-pneumologie.eu) · GPA – Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin · ÖGKJ/AG PPA – Österreichische Ges. für Kinder- und Jugendheilkunde · SGPP – Schweizerische Ges. für Pädiatrische Pneumologie · DZL – Deutsches Zentrum für Lungenforschung (ALLIANCE-Kohorte) · GINA – Global Initiative for Asthma · Deutsche Atemwegsliga (atemwegsliga.de)